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令和６年度の次期介護報酬改定に向けて、令和6年1月22日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会において、新単位数などの諮問が行われました。
訪問看護の療法士の単位にも大きな変化がありました。いよいよ訪問看護ステーションで働く療法士の単位にテコ入れが入った印象です。全体的には1単位プラスの改定ですが、その裏には昔から言われている”終わりなきリハビリテーション”についてのメッセージ性が強く反映された形になっています。
これから訪問看護ステーションでの勤務を考えている方、今の働き方に迷いや悩み・不安がある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
※事前に過去記事：
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その②
をお読み頂いてから本記事を読んで頂くと分かりやすいと思います。
※この記事は「ケアニュース by シルバー産業新聞 ６/１施行【速報】訪問看護 ２０２４年度介護報酬改定単価」「Gem Med 【2024年度介護報酬改定1】訪問看護について「専門性の高い看護師による計画的な管理」や「歯科医療機関との連携」を新加算で評価」を引用元に作成しています。
この記事で分かること
- 令和6年度の訪問看護分野の介護報酬改定の内容
- 看護師との差別化のメッセージ性
- 訪問看護で働く療法士の報酬単価の偏移
基本報酬引き上げ
基本報酬
訪問看護（要介護）
○訪問看護ステーションの場合
２０分未満 ３１３単位 ⇒ ３１４単位
３０分未満 ４７０単位 ⇒ ４７１単位
３０分～１時間未満 ８２１単位 ⇒ ８２３単位
１時間～１時間３０分未満 １１２５単位 ⇒ １１２８単位
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合（１回につき）
２９３単位 ⇒ ２９４単位
看護師訪問は 長時間になるにつれて単位数も増加しているね。
療法士は（1回につき）の表記があるから20分も60分も単位数の増加はないってことだね。
予防訪問看護（要支援）
○訪問看護ステーションの場合
２０分未満 ３０２単位 ⇒ ３０３単位
３０分未満 ４５０単位 ⇒ ４５１単位
３０分～１時間未満 ７９２単位 ⇒ ７９４単位
１時間～１時間３０分未満 １０８７単位 ⇒ １０９０単位
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合（１回につき）
２８３単位 ⇒ ２８４単位
看護師は”医療的ニーズがより高い利用者”へのサービスの提供を前提としているから介護予防の報酬単価は要介護の報酬単価に比べて低く設定されているんだよね。
やっぱり、療法士の60分訪問（基本報酬‐10％）と看護師訪問30分～1時間未満の金額を比較すると、看護師さんの方が報酬は高いんだよね。
療法士の60分訪問：256単位（284単位‐10％≒256単位）×３回 ≒ 767単位
もし、60分訪問に‐10％が無かったら、284単位 × 3回 ＝ 852単位 となって看護の30分～1時間未満訪問の単位よりも高くなるんだけどね。💦
理学療法士等による訪問看護の評価の見直し
単位の見直し
訪問看護
<新設>１回につき８単位を減算
介護予防訪問看護
<新設>１回につき８単位を減算（※）
以下の要件を満たす場合、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問について減算を行う。
１２月を超えて行う場合
＜現行＞１回につき５単位を減算
↓
＜改定後＞
・（※）の減算を算定している場合 １回につき１５単位をさらに減算
・（※）の減算を算定していない場合 １回につき５単位を減算
○ 次の基準のいずれかに該当する場合に以下の通り減算する
① 前年度の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問回数が、看護職員による訪問回数を超えていること
② 緊急時訪問看護加算、特別管理加算及び看護体制強化加算をいずれも算定していないこと
‣要介護者の場合、8単位の減算 ＝ 286単位 × 回数（3回の場合‐10％）
‣要支援者の場合、
・（※）の減算を算定している場合 １回につき１５単位をさらに減算
→すでに12か月以上継続している（すでに8単位減算）方に継続して介入する場合、
さらに15単位の減算 計23単位減算 ＝ 221単位 × 回数（3回の場合‐10％）
・（※）の減算を算定していない場合 １回につき５単位を減算
→介入期間が12か月未満の方がリハビリ介入中に介護区分変更で
要介護から要支援に区分変更になりその後12か月を超えて介入継続する場合は
５単位の減算 ＝ 279単位 × 回数（3回の場合‐10％）
※解釈が間違っていたらお知らせくださいm(__)m
出典：厚生労働省「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」
いくらなんでもメッセージ性が強すぎだよね(笑)💦💦
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その②
で危惧していたことが現実的になっているね。
・療法士が在籍している事業所は軽度者の割合が高いという結果もあるため、理学療法士等による訪問割合が増加すると訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念がある
⇩
・看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき
・療法士が訪問に行きすぎているのはおかしい
・療法士は看護職員の代わりに訪問させるという位置付け
・実態が訪問リハビリと同じようなサービスであれば訪問リハビリのほうでやって下さい～
今回の報酬改定では、通所系の基本報酬が上がっている※から動ける人は外に行くようにしたいんだろうけれども、はたしてこれで要支援の方への社会参加の促しが盛んになるのかな、、、
※出典：ケアニュース by シルバー産業新聞「６/１施行【速報】通所リハビリテーション ２０２４年度介護報酬改定単価」「【速報】（地域密着型）通所介護 ２０２４年度介護報酬改定単価」
なぜ療法士の60分訪問は -10% の算定になるのか
そもそもなんで‐10％（正確には90％算定）されてるのか、以下の理由があります。
介護保険における訪問リハビリテーションは、
「医学的管理の下における利用者の心身機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助ける」
ことが目的であり、「1日40分（20分×2回）までの介入で十分に対応可能である」という考え方に基づいています。
1日60分（20分×3回）のように集中して長時間の介入を行うことは、
集中的な機能回復を目的とする医療保険の治療に近いと見なされます。介護保険の枠組みとしては、その集中度・頻度を「過剰なサービス提供」と捉え、抑制するために10%の減算（90%算定）というペナルティを課しているそうです。
「本当に集中して長時間の介入が必要な状態なら、それは医療的な急性期・回復期の治療に近いのだから、医療保険に切り替えて対応してください。」という、介護保険と医療保険の役割分担を促すメッセージでもあります。
この解釈からも読み取れるのは、
介護保険の財源を使って、医療機関が行うような集中的なリハビリテーションを日常的に行うことは抑制するという意味合いがあります。
つまり、「生活リハは40分で充分だから。60分はやり過ぎなのでちょっと減算しとくね。」ってことだね💦
現場はそう簡単に切り分けられることばかりじゃないけどね、
どこかで線引きは必要ってことだね。
療法士として大切なのは、「長時間の介入ありき」で仕事をしないということだと思うな。
つるかめさん的にも、40分で細かく訪問した方が良い思うな。その分、移動時間と事務処理・連携業務は増えるけど、それは工夫次第で効率化できると思います。具体的な効率化の方法は↓でご参照ください★
看護の変更点
新設
専門管理加算
<新設> 専門管理加算 ２５０単位/月
＜算定要件＞
専門の研修や特定行為研修を修了した看護師が訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合。
遠隔死亡診断補助加算
<新設> １５０単位/回
＜算定要件＞
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、医科診療報酬点数表の区分番号Ｃ001の注８※に規定する死亡診断加算を算定する利用者（別に厚生労働大臣が定める地域に居住する利用者に限る）について、その主治医の指示に基づき、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合
※（医科診療報酬点数表の区分番号Ｃ001―２ の注６の規定により準用する場合（指定特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けている有料老人ホームその他これに準ずる施設が算定する場合を除く）を含む）
業務継続計画未実施減算
<新設> 所定単位数の１００分の１を減算
＜算定要件＞
以下の基準に適合していない場合
①感染症や非常災害の発生時に、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、および非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定
②当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずる
※２０２５年４月１日より適用
高齢者虐待防止措置未実施減算
<新設> 所定単位数の１００分の１を減算
＜算定要件＞
虐待の発生またはその再発を防止するための以下の措置が講じられていない場合
①虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る
②虐待の防止のための指針を整備
③従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施
④上記措置を適切に実施するための担当者を置く
口腔連携強化加算
<新設> ５０単位/回 （月１回まで）
＜算定要件＞
①事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関およびケアマネジャーに対し、当該評価の結果を情報提供した場合。
事業所は利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、診療報酬の歯科点数表区分番号C０００に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること
緊急時訪問看護加算
＜現行＞
・訪問看護ステーションの場合 ５７４単位/月
・病院または診療所の場合 ３１５単位/月
・一体型定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の場合 ３１５単位/月
↓
＜改定後＞
<新設>緊急時訪問看護加算（Ⅰ）
・訪問看護ステーションの場合 ６００単位/月
・病院または診療所の場合 ３２５単位/月
・一体型定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の場合 ３２５単位/月
＜加算（Ⅰ）の算定要件＞
①利用者・家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にある
②緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制の整備が行われている
緊急時訪問看護加算（Ⅱ）現行の加算（Ⅰ）と同じ
訪問看護協会の提言通り、専門性が高くて医療ニーズの高い利用者に対しての加算が分厚くなったね。
おそらく口腔連携加算は今後も密度が濃く単位も高くなっていく項目だよ。それに関連して、栄養に関してのリテラシーも高く専門性も高くなっていく（加算がより手厚くなる）と思うな。
加算の見直し
初回加算
＜現行＞ ３００単位/月
↓
＜改定後＞（Ⅰ）３５０単位/月
＜加算（Ⅰ）の算定要件＞
新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院、診療所等から退院した日に訪問看護事業所の看護師が初回の訪問看護を行った場合
<新設>（Ⅱ）３００単位/月
※（Ⅱ）は現行の初回加算と同じ
※（Ⅰ）（Ⅱ）は併算定不可
ターミナルケア加算
＜現行＞ ２０００単位/死亡月
↓
＜改定後＞ ２５００単位/死亡月
退院してすぐにサービスが受けられやすくしたってこととその後の在宅ケアも手厚くしていきたいってことだね。今まで訪問看護だと特定の条件が無い限り、退院日（入院期間の扱い）には訪問に行けなかったんだけど、今回の初回加算の見直しがきっかけで訪問看護事業所側からの特定の条件（退院日の訪問看護が必要と認められた者）の交渉に弾みがつくかもしれないね。
まとめ
奇しくも、過去記事①・②で予想した通りの速報が示された結果となりました。
今回、議題に上がった16項目のうち療法士の項目は１つだけでした。
内容に関しても見かけは1単位上がったかに見えましたがその実、長期的なリハビリの撲滅とも取れる内容でした。
看護目線で言えば、専門的で高度なサービスを提供できるプロフェッショナルにより高い報酬が支払われる体系になっているわけですから働き甲斐や目標を見つけやすい体制になってきたのかもしれませんね。
しかしながら、６：４人員体制問題や大幅な報酬単価の減算などは見受けられませんでした。
ご興味がある方は下記の記事もご覧ください。
「変化に備えろ」、「６：４問題」、
「もしも、療法士の訪問が包括算定（定額制）になったら、、、」
この機会を猶予として、今後の療法士の立ち位置を再確認していかねばならないと思います。
（１）基本報酬の見直し
（２）専門性の高い看護師による訪問看護の評価★
（３）円滑な在宅移行に向けた看護師による退院当日訪問の推進★
（４）訪問看護等におけるターミナルケア加算の見直し
（５）情報通信機器を用いた死亡診断の補助に関する評価
（６）業務継続計画未策定事業所に対する減算の導入★
（７）高齢者虐待防止の推進★
（８）身体的拘束等の適正化の推進★
（９）口腔管理に係る連携★
（１０）テレワークの取扱い★
（１１）２４時間対応体制の充実★
（１２）２４時間対応のニーズに対する即応体制の確保★
（１３）退院時共同指導の指導内容の提供方法の柔軟化★
（１４）理学療法士等による訪問看護の評価の見直し★
（１５）特別地域加算、中山間地域等の小規模事業所加算、
中山間地域に居住する者へのサービス提供加算の対象地域の明確化★
（１６）特別地域加算の対象地域の見直し★
今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで“今後”について記事にしていこうと思います。
いつからか療法士は給与が上がらない職種になってしまいました。その中でもとりわけ給与水準が高い訪問看護業界ですが、その訪問看護業界内での療法士の立ち位置は毎年変化していっています。
報酬単価の引き下げ、看護師と療法士との勤務バランス６：４問題、過剰供給と見えないゴール、、、などなど働き続けていく中でも問題は結構多くあります。
その問題を知って働くことと vs 知らないで働くこととでは今後の療法士人生が全く違う方向に進むでしょう。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーション勤務で自分がどのような価値観で働いたら良いのか、なぜこれだけはしてはいけないのか、どの道に進んでいったら良いのか、何を思って働き続ければ良いのかが分かります。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
この記事で分かること
- 訪問看護業界のこれから
- 訪問看護業界でどのように働いていくべきか
- 業界の変化に対する捉え方/心の備え方
変化に備えろ
６：４問題
こんな資料が令和2年の社会保障審議会介護給付費分科会で提示されました。
要点を抜粋すると、
・訪問看護は、見取りなどを含む看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき。国ももっと在宅に帰したいしもっと専門性の高い患者を在宅で診てもらいたい。
・療法士が在籍している事業所は看取りの実績が少ない、軽度者の割合が高いという結果もあるため、サービスの提供実態を踏まえて、看護職とそれ以外の職員の比率を人員基準の中に追加する等の対応を検討する必要があるのではないか。
・医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと、訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念があるため、詳細な分析を進め、必要に応じて、看護職員の割合や看護職員による訪問割合に応じ、メリハリある報酬体系にするといった対応も考えてはどうか。
・リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。
・訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは、看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば、訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。
引用：厚生労働省：社保審－介護給付費分科会「訪問看護の報酬・基準について（検討の方向性）」
平成30年の報酬改定では、看護の加算が新設されリハビリテーションの報酬単価が下がりました。
特に、療法士の介入比率が高い要支援の高齢者に対しての報酬単価が著しく引き下げられ介入期間に期限が設けられました。
「療法士が冷遇されてる⁉」「なんで療法士ばかり報酬を下げるんだ‼」と思ってしまいそうですが、
そもそもが訪問看護は療法士がリハビリに行くために始まったのではなく、
”訪問看護師不足の事業所の補助のために療法士が看護補助を行っていいよ”と始まった制度なのです。
※前記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①をご参照ください。
看護協会としては、本来の在り方に戻すべきという考えになることは必然です。
・看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき（専門性の高さ）
・療法士は看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのもの（看護補助）
・連携が取れない療法士が訪問に行きすぎているのはおかしい（供給過多）
兼ねてから噂されている看護人員とその他スタッフの人員割合を６：４にすべきという提言も根底にはこのような成り立ちや考え方、現状があることを理解しておかねばなりません。
では、６：４問題は実現するのか。もし実現したらどうなるのかを少し考えてみたいと思います。
本当に実現するのか
19万筆の署名活動
平成30年の報酬改定に合わせて、訪問看護ステーションの人員体制を６：４（看護師：療法士）構成にする運営基準を制度に盛り込むことを実現される働きが強くあったそうです。
その動きを察知してか、平成29年に日本理学療法士協会は”大臣請願署名活動へのご協力について（お願い）”とい文章を作成し、報酬改定に対しての署名活動を行ってきました。
令和元年には19万筆の要望書を厚生労働大臣に提出するなどして政治的な働きかけを続けています。
令和３年度介護報酬改定に向けての議論のうち、訪問看護ステーションにおいては、一部の事業所でリハビリテーション専門職の配置割合が高いことが俎上に載せられ、看護職員の配置割合を６割とする方針が示されています。
この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。ーーーー中略ーーーー
引用：日本理学療法士協会
政府におかれましては、在宅高齢者等が訪問看護及び訪問看護Ⅰ－５のサービス需給が継続して行われるよう、今後一切の議論で、以下のことに配慮することを求めます。
「すべての在宅高齢者等が訪問看護ステーションからのサービスを継続して受給できる体制を求める要望書（第２回最終署名提出）」
こういった活動や働きかけの甲斐があったためかはわかりませんが、令和６年時点では人員配置６：４は実現していません。
人員の配置は事業所の運営や利用者の利益に直結することなので今後も火急的に変更や修正を加えることはしないと思われます。
しかし、上述した通り報酬単価/加算項目の調整や介入期間の有限化などより看護師が優位な事業になっていくことに間違いはありません。
過去を振り返ると
平成30年の報酬改定改定では療法士の訪問看護ステーションでの働きに関して大きな変更が加えられました。一例を挙げると、
などがあります。
国は要支援認定の高齢者に対しては、自宅で行う個別リハビリよりももっと社会参加を促していきたいという方針が見て取れます。
また、訪問看護協会が指摘している通り、軽症者よりも重傷者に対してもっと手厚い看護を提供していきたいという意思も反映していることが分かります。
老いないための最大の防御は 予防医学にある と思うんだけど
どうやら訪問看護ではターゲットは違うみたいだね。元気な高齢者はデイサービスとか地域の公民館の健康体操や趣味に出かけてねってことなのかな。
当時のつるかめさんには通り一辺倒な対応に思えて仕方なかったよ。
今では、それを訪問看護でやらないでねって意味だったんだなってなんとなく分かってきました💦
実現したらどうなるのか
7人中５人は解雇⁉
日本理学療法士協会の見立ててでは
「この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。」
とのこと。
在宅はリハビリ難民で溢れていくことになります。
加えて、人員基準を満たすために余剰な療法士は離職/転職を余儀なくされます。
例えば、10名のスタッフで運営している事業所の人員配置で考えると、
理想…看護師6人 ： 療法士４人 ⇒ 現状…看護師3人 ： 療法士7人
現状の看護師3名の人員に合わせるのであれば雇える療法士は2人です。
残りの５人は離職せねばなりません。
10人のスタッフ規模を維持しようとすれば、
看護師3人を採用して療法士3人を解雇しなければなりません。
リハビリテーションが強い訪問看護ステーションはいろいろと難しくなってくるよね。
けど、制度や仕組みはどうあれ、現実問題として在宅にはリハビリテーションを必要としている/求めている人が多く存在しているという事実も見過ごせないと思うな。
利用者を軸にして考えたら、
「誰がどうとか人員がこうとか関係ないからリハビリを受けさせてよ！」ってなるよね。完全に制度側の問題だからね。
看護側を軸に考えたら、
「リハビリが必要な人が居ることは分かってる。けど、他でやってくれませんかね？^^；（訪問リハビリテーションとか）」ってなるよね💦
こういう意味でも訪問看護の制度で療法士を支えていくことには限界があると思うんだよね。
詳しくはこちら→理学療法士の起業 なぜ”今” 起業・独立なのか3つの理由
療法士だけの問題ではない
事業所としては事業規模を維持していくためには看護師の雇用を推進していかねばなりません。
ところがどっこい、訪問看護ステーションに勤務している看護師は
全就業看護師128万911人のうち５％（5万1740人）に満たないという調査結果※が出ています。
※出典：GemMed | データが拓く新時代医療「2020年末、全看護師の4.9％（常勤換算では4.6％）が訪問看護ステーションに勤務―厚労省」
訪問看護業界の看護師不足は以前から深刻な問題になっていますが、そもそも在宅に働きに出ている看護師の母数が少ないのです。
人員基準が6：4位なったからといって療法士を解雇した分の穴埋めは容易には出来ないのです。
そうなると次に起こることは
人財を必要としている事業所が看護師の給与を引き上げることです。当然その分、療法士の給与は上げにくくなります。現在、歩合制を取っている事業所の給与体系も維持できなくなります。
おそらくそれでも人財は集まりきらないでしょう。そうなると次に起こるのが制度の改定です。
看護師訪問の報酬単価の引き上げ、新規加算項目の追加、人員配置加算、専門的な技能への加算（現在でも専門管理加算、看護体制強化加算等があります）などが盛り込まれて看護師がより算定を上げやすいシステムが構築されて行くことになります。
とは言え、引き上げだ加算だと言っても財源は限られています。
どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。
どこを減らすと思いますか？
- 看護協会は、看取りを含む医療ニーズのある中重度の利用者への質の高い安定したサービスの提供したい
→ 理学療法士等の訪問が多い事業所は、看取りの実績が少なく軽度者の割合が高いという結果もある - 医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念がある
- 理学療法士等による訪問看護を提供する一部の事業所において、看護職員と理学療法士等との連携が十分に図られていないという実態が明らかになった※。
- リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。
→ 看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのものである。
→ 訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。
※引用：全国訪問看護事業協会：「訪問看護事業所における看護職員と理学療法士等のより良い連携のための手引き」について
つるかめさんは人事もやっていたから分かるけど、看護師さんって採用するの難しいんだよねぇ～。
特に、リハビリテーションが強い事業所だと昔はどうしてもリハビリがメインで勤務スタッフも療法士が圧倒的に多いから、看護師の”働き甲斐”に繋がりにくいことも多いみたい。
療法士のように歩合制で働くことには抵抗がある看護師さんも多いから事業所の給与体系は固定給与とするところがほとんどなんだけど、
収支を得るためには療法士も併せてたくさん訪問を回らないといけないから依頼の母数が多い療法士の方が結果的に実績上げていくという流れになってしまうんだよね。
看護師は母数が多くなくとも加算で報酬を得られるけどより専門的なスキルや人員体制、手続きが必要になってくるからそれはそれで大変そう、、、。
看護依頼が少ないっていう話ではなくて、スタッフの割合が療法士の方が多ければ訪問実績も療法士の方が多くなることは必然のことだよねってことなのです。
給与が上がらない & 下がる
報酬単価は常に看護師よりも低い
訪問看護で事業所が算定を上げる時に用いる”サービスコード”といものがあります。いわゆる料金表です。
～看護師の算定基準～
訪看Ⅰ1…20分未満
訪看Ⅰ2…30分未満
訪看Ⅰ3…30分以上1時間未満
訪看Ⅰ4…1時間以上1時間30分未満
～療法士の算定基準～
訪看Ⅰ5…20分 or 40分
訪看Ⅰ5・2超…60分
看護師訪問訪問する際のサービスコードは４つ基準が設けられています。時限的に報酬単価も変化していきます。
それに対して療法士は２つだけです。
しかも、訪看Ⅰ5・2超…60分に関しては報酬単価がー10％されるルールになっています。
ナンバリング的にも看護が１・２・３・４と続いて療法士が５ですので、看護のために作られている制度であることが分かります。
単位は円に直すと、×10した数字になります。つまり、
訪看Ⅰ1…20分未満 ＝ 3,130円
訪看Ⅰ2…30分未満 ＝ 4,700円
訪看Ⅰ3…30分以上 ＝ 8,210円
訪看Ⅰ4…1時間以上 ＝ 11,250円
それに対して、療法士は293単位×時間数（20分刻み）で計算します。
訪看Ⅰ5…20分 ＝ 2,930円
訪看Ⅰ5…40分 ＝ 5,860円（293単位×２回）
訪看Ⅰ5・2超…60分 ＝ 7,920円（‐10％計算なの264単位×３回）
療法士の60分訪問は、看護師の30分以上1時間未満訪問よりも報酬単価が低いのです。
報酬改定の度に下がる療法士の報酬単価
冒頭でも触れましたが、療法士の報酬単価（訪看Ⅰ5）は報酬改定の度に引き下げの一途を辿っています。
つまり、訪問看護での療法士の給与は毎年上がるどころか、
3年に一度下がる のです。
加えて、訪問看護を本来の在り方に戻そうとする流れも続いていくことでしょう。
より看護が働きやすく算定が上げやすく遣り甲斐を持ちやすくなる収益構造・算定構造になっていきます。
どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。
どこを減らすと思いますか？
の答えは、療法士の報酬単価をみれば一目瞭然ですね。
療法士の給与を大幅カットしたって話はよく聞くよ💦
人員配置６：４対策として、療法士に高給を支払うことをあからさまに廃止した事業所もあるよ。人事をやっている知り合いはこう話していたよ。
最近面接していると、○○訪リハからの転職者が急増してるんだよね。
聞くところによると、月収－10万円だとかなんとか・・・
ウチは固定給＋歩合だけどもう療法士は増やせないかなぁ～💦
給与だけじゃなくて事業所名変更をしている会社も増えているよ。
名前についていた○○リハビリ訪問看護ステーションの”リハビリ”を取った名前に改名して
”○○メディカルサポート”とか”○○グループ”とか”○○訪問看護ステーション”とか、リハビリよりも医療や看護のイメージが湧くような事業所名に変更する会社もここ数年で結構あるよ。
もしも、療法士の訪問が包括算定（定額制）になったら、、、
提供回数や時間の抑制が起こる可能性
普通に考えたら、何回言ってもお金は変わらないってなったら
利用者側は たくさん来て欲しい
提供者側は なるべく行かないで置きたい
ってなるよね。
「本当は週二回必要な利用者だけど包括なので月一回」とかなったらみんな不幸になるね💦💦現実に起こりそうだな、、、、
療法士の待遇悪化の可能性
現時点で、歩合給やインセンティブ制をしいている会社はどうするんだろうね。
いよいよ療法士が稼げるジャンルが無くなっていくね。
もし同じ給与だったら、移動しなくても良い病院やデイサービスに勤務する人も出てくるよね。
事業所の経営戦略の見直しが必須に
高齢者のデイサービスを併設したり居宅介護支援事業所を併設したり、自事業所で囲い込むための戦略的な経営戦略が必要になるってことだね。赤字部門は・・・・
医療依存度の高い利用者が優先される懸念
- 包括算定下では、
- 医療ニーズの高い利用者（看護ケア中心）が収益的に有利になります。
- リハビリ主体の利用者は“コスパが悪い”とされ、受け入れが減る懸念が出てきます。
医療ニーズが高い利用者への訪問頻度の増加は、看護が本来の形としている訪問看護の在り方だよね。
個人的には、予防医学は最大の薬だと思っているけど、昨今の報酬改定でもあったように要支援の方々への療法士の介入機会は訪問看護では絶望的に減っているよね。
療法士全体の質の低下
もうやっつけ作業になっちゃうかもね。2回目の訪問からやる気でなくなっちゃう。
数を多く回るにしても、付随する書類業務や連携作業も増えていくから
訪問３：事務作業７
みたいな業務スタイルになっちゃったらそれこそ自分を見失っちゃうね💦💦
地域リハビリ支援体制の弱体化
- 訪問リハが地域包括ケアの柱の1つとして機能していた地域では、在宅生活の維持・再構築の支援が弱まってしまいます。その結果、再入院・再入所が増える可能性も出てきます。
みんな廃用になって、家でみられなくなって、誤嚥性肺炎になって、
看護が訪問するけど見切れなく、、、
療法士が訪問して利用者さんに何かしらの影響を与えることの重要性がわかるよね。
常にキャリアデザインを考えろ ～３つの性質～
なにが いつ どうなるか は誰にもわかりません。
極端な話、来月にでも転職できるように備えておきましょう。まずは、
自分はどうゆう人間で何が出来るのか、何のために働いていて、何をしたいのか
を今のうちから整理しておくことが大切です。
ここをしっかりと理解して行動をしている人は、進むべき方向性が見えているわけですから
自ずとキャリアや経験・スキルが積み上がっていきます。
ここでは ３つのストック（性質） のお話をしたいと思います。
スキルのストック
療法士は職人でもあります。自分が何が得意で対外的に何が出来るのか自信をもって説明できるように実務に取り組む習慣をつけましょう。例えば、
”あなたは今の職場で何の業務をしていますか？”
という問いに対して、
❌ 「訪問看護で高齢者の家に行ってリハビリをする仕事をしています。」
⭕ 「在宅で脳梗塞の後遺症に悩んでいる方に対して、ご自宅に訪問して生活の実用的な動作の獲得の為にリハビリをしています。脳神経系のリハビリテーションは好きということもあってよく勉強会に参加しています。認定も持っています。他にも、認知症のケアが必要な方に対して回想法を用いて・・・・」
実戦で培われたスキルがある
⇩
自分にはどんな一芸があるのかを自認する
またそのスキルをストックする
⇩
稀少性
信頼関係のストック
キャリアデザインとは、何も資格取得や経験に限ったことではありません。
働き口を紹介してくれる知人でも良いです。職場に招き入れてくれる友人でも良いです。
多面的で広がりがある信頼関係
を作っておくこともキャリアデザインを考える上では重要になってきます。
これは人脈とは異なります。スキルのストックがあることで信頼関係のストックがより深く構築されていきます。
人脈とは異なる信頼関係がある
⇩
人脈はポストに空きがあれば紹介してくれる
信頼関係は自分に合ったポストを紹介してもらえる（人脈と信頼関係は根本的に異なる）
⇩
専門性
人間性のストック
やれる時に困難に挑戦していきましょう。新しいことでも良いです。難しいことでも良いです。
前記事から共通していることは仕事だけをして生きていかない、つまらない仕事をしないということです。
”若い時の苦労は買ってでもせよ” という言葉がありますが本当にその通りだと思います。
困難を乗り越えてきた人には困難を語る資格が生まれます。
それは人間性を一回りも二回りも大きくさせてくれることでしょう。
例えば、管理職に就くのであれば早い方が良いです。
40代になると体の無理がきかなくなるという話はよく聞きます。
療法士に限らず、管理職を経験することで物事の見方・捉え方が広く深くなっていきます。
これは”臨床だけ”ではなかなか身に付きません。
前記事で”管理職にはなるな”とお伝えしましたがこの項目の本意は、
”困難に直面した時に自分がどのように乗り越えていけるのか”を経験/体感する
というところにあります。
実は困難に立ち向かい打破していく経験が出来る機会や時間は長くはないのかもしれません。
困難に挑み人間性を磨く
⇩
手に職が就くには一定の時間がかかりそれに伴う困難も多数乗り越えていかねばならない
問題解決や悪戦苦闘した経験が人間性を大きくする
⇩
人間性
※出典：PRESIDENT Online「学歴と資格は20代で有効期限が切れる…40代で”天職”に就ける人だけが知る｢陰の努力｣3つ」
まとめ
今回も前回も業界に大して批判的な内容をお伝えしたいわけではありません。
現在、比較的に給与水準が高いとされている訪問看護ステーションでの療法士の勤務ですが、
我々療法士は、本来は看護師の補助的なポジションであることを忘れてはならず、
現在の制度設計は近い将来に見直され
より本来のあるべき姿に修正されることが十分現実的に考えられるため、
訪問看護という制度内で療法士を支えていくことは今後難しくなりますよ
という警鐘を鳴らしたいのです。
それでも
「いや！在宅に居る方々はリハビリテーションを必要としている！署名活動だってそれを裏付けている！国は、看護協会は、リハビリ難民を作る気なのか！」
という意見も出てきそうですが、それは論点ずらしであって
訪問看護ステーションは看護師が主役で活躍する場である
ということに間違いはないわけです。
つるかめさんは今までたくさんの訪問看護ステーションの管理者看護師さんとお話をしてきました。
皆様、療法士の働きや活躍についてはとても好意的に話をしてくれています。
何も人員体制で区切る必要はないと思う。リハビリさんに助けられている事だってたくさんあるし、協働していければ良いと思いますよ。お互い様よ。
療法士の皆さんは私たちが見切れない生活全般をみてくれているし明るい人が多いから利用者さんも元気付けてくれて、ホント良きパートナーだと思ってます♪いつもありがとうございます★
こういった有難い意見も多く聞かれています。
業界全体が療法士に大して排他的であるということでは決してないと思うよ。反目し合うひつようもないんだから仲良くチーム意識を持って働いている事業所の方が多いと思います。
ただし、現場と国や団体が考えていることとの間には乖離があるのかもしれないということは覚えておかないといけないのかなと思いますm(__)m看護協会としては、やっぱり訪問看護で輝くのは看護師である！って思うことは当然だよね。
我々療法士は、看護に依存しない自分たちの道を切り拓いていかなければならないと思います。
（名称独占は厳しいなぁ～～～💦💦）
これからの訪問業界は必ずしも療法士が働きやすい給与体系にはならないかもしれません。
もちろん働くことは給与だけが目的ではありません。
安いから悪い 高いから良い という話でもありません。
いろいろと書きましたが、訪問分野はとても素晴らしい分野だと思います。
僻地などでは医療機関に行けずに困っている方々にも質の高い医療が提供できます。
寝たきりや重介助などで自宅から出られない方々にとっても我々は救世主です。
今にも後世にも大切なことは受け継いでいく必要が有ります。
大切なことは
療法士自身が自分のビジョンを持って自分の舵きりを自分で行っていくことだと思います。
上述した３つの性質が身に付いていればどんな環境でも自分を発揮して活躍する事が出来るでしょう。
この一連の記事が読んでくださった方の療法士人生や何かの足しになれば嬉しいです。
