今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで“今後”について記事にしていこうと思います。
いつからか療法士は給与が上がらない職種になってしまいました。その中でもとりわけ給与水準が高い訪問看護業界ですが、その訪問看護業界内での療法士の立ち位置は毎年変化していっています。
報酬単価の引き下げ、看護師と療法士との勤務バランス６：４問題、過剰供給と見えないゴール、、、などなど働き続けていく中でも問題は結構多くあります。
その問題を知って働くことと vs 知らないで働くこととでは今後の療法士人生が全く違う方向に進むでしょう。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーション勤務で自分がどのような価値観で働いたら良いのか、なぜこれだけはしてはいけないのか、どの道に進んでいったら良いのか、何を思って働き続ければ良いのかが分かります。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
この記事で分かること
- 訪問看護業界のこれから
- 訪問看護業界でどのように働いていくべきか
- 業界の変化に対する捉え方/心の備え方
変化に備えろ
６：４問題
こんな資料が令和2年の社会保障審議会介護給付費分科会で提示されました。
要点を抜粋すると、
・訪問看護は、見取りなどを含む看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき。国ももっと在宅に帰したいしもっと専門性の高い患者を在宅で診てもらいたい。
・療法士が在籍している事業所は看取りの実績が少ない、軽度者の割合が高いという結果もあるため、サービスの提供実態を踏まえて、看護職とそれ以外の職員の比率を人員基準の中に追加する等の対応を検討する必要があるのではないか。
・医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと、訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念があるため、詳細な分析を進め、必要に応じて、看護職員の割合や看護職員による訪問割合に応じ、メリハリある報酬体系にするといった対応も考えてはどうか。
・リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。
・訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは、看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば、訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。
引用：厚生労働省：社保審－介護給付費分科会「訪問看護の報酬・基準について（検討の方向性）」
平成30年の報酬改定では、看護の加算が新設されリハビリテーションの報酬単価が下がりました。
特に、療法士の介入比率が高い要支援の高齢者に対しての報酬単価が著しく引き下げられ介入期間に期限が設けられました。
「療法士が冷遇されてる⁉」「なんで療法士ばかり報酬を下げるんだ‼」と思ってしまいそうですが、
そもそもが訪問看護は療法士がリハビリに行くために始まったのではなく、
”訪問看護師不足の事業所の補助のために療法士が看護補助を行っていいよ”と始まった制度なのです。
※前記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①をご参照ください。
看護協会としては、本来の在り方に戻すべきという考えになることは必然です。
・看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき（専門性の高さ）
・療法士は看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのもの（看護補助）
・連携が取れない療法士が訪問に行きすぎているのはおかしい（供給過多）
兼ねてから噂されている看護人員とその他スタッフの人員割合を６：４にすべきという提言も根底にはこのような成り立ちや考え方、現状があることを理解しておかねばなりません。
では、６：４問題は実現するのか。もし実現したらどうなるのかを少し考えてみたいと思います。
本当に実現するのか
19万筆の署名活動
平成30年の報酬改定に合わせて、訪問看護ステーションの人員体制を６：４（看護師：療法士）構成にする運営基準を制度に盛り込むことを実現される働きが強くあったそうです。
その動きを察知してか、平成29年に日本理学療法士協会は”大臣請願署名活動へのご協力について（お願い）”とい文章を作成し、報酬改定に対しての署名活動を行ってきました。
令和元年には19万筆の要望書を厚生労働大臣に提出するなどして政治的な働きかけを続けています。
令和３年度介護報酬改定に向けての議論のうち、訪問看護ステーションにおいては、一部の事業所でリハビリテーション専門職の配置割合が高いことが俎上に載せられ、看護職員の配置割合を６割とする方針が示されています。
この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。ーーーー中略ーーーー
引用：日本理学療法士協会
政府におかれましては、在宅高齢者等が訪問看護及び訪問看護Ⅰ－５のサービス需給が継続して行われるよう、今後一切の議論で、以下のことに配慮することを求めます。
「すべての在宅高齢者等が訪問看護ステーションからのサービスを継続して受給できる体制を求める要望書（第２回最終署名提出）」
こういった活動や働きかけの甲斐があったためかはわかりませんが、令和６年時点では人員配置６：４は実現していません。
人員の配置は事業所の運営や利用者の利益に直結することなので今後も火急的に変更や修正を加えることはしないと思われます。
しかし、上述した通り報酬単価/加算項目の調整や介入期間の有限化などより看護師が優位な事業になっていくことに間違いはありません。
過去を振り返ると
平成30年の報酬改定改定では療法士の訪問看護ステーションでの働きに関して大きな変更が加えられました。一例を挙げると、
などがあります。
国は要支援認定の高齢者に対しては、自宅で行う個別リハビリよりももっと社会参加を促していきたいという方針が見て取れます。
また、訪問看護協会が指摘している通り、軽症者よりも重傷者に対してもっと手厚い看護を提供していきたいという意思も反映していることが分かります。
老いないための最大の防御は 予防医学にある と思うんだけど
どうやら訪問看護ではターゲットは違うみたいだね。元気な高齢者はデイサービスとか地域の公民館の健康体操や趣味に出かけてねってことなのかな。
当時のつるかめさんには通り一辺倒な対応に思えて仕方なかったよ。
今では、それを訪問看護でやらないでねって意味だったんだなってなんとなく分かってきました💦
実現したらどうなるのか
7人中５人は解雇⁉
日本理学療法士協会の見立ててでは
「この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。」
とのこと。
在宅はリハビリ難民で溢れていくことになります。
加えて、人員基準を満たすために余剰な療法士は離職/転職を余儀なくされます。
例えば、10名のスタッフで運営している事業所の人員配置で考えると、
理想…看護師6人 ： 療法士４人 ⇒ 現状…看護師3人 ： 療法士7人
現状の看護師3名の人員に合わせるのであれば雇える療法士は2人です。
残りの５人は離職せねばなりません。
10人のスタッフ規模を維持しようとすれば、
看護師3人を採用して療法士3人を解雇しなければなりません。
リハビリテーションが強い訪問看護ステーションはいろいろと難しくなってくるよね。
けど、制度や仕組みはどうあれ、現実問題として在宅にはリハビリテーションを必要としている/求めている人が多く存在しているという事実も見過ごせないと思うな。
利用者を軸にして考えたら、
「誰がどうとか人員がこうとか関係ないからリハビリを受けさせてよ！」ってなるよね。完全に制度側の問題だからね。
看護側を軸に考えたら、
「リハビリが必要な人が居ることは分かってる。けど、他でやってくれませんかね？^^；（訪問リハビリテーションとか）」ってなるよね💦
こういう意味でも訪問看護の制度で療法士を支えていくことには限界があると思うんだよね。
詳しくはこちら→理学療法士の起業 なぜ”今” 起業・独立なのか3つの理由
療法士だけの問題ではない
事業所としては事業規模を維持していくためには看護師の雇用を推進していかねばなりません。
ところがどっこい、訪問看護ステーションに勤務している看護師は
全就業看護師128万911人のうち５％（5万1740人）に満たないという調査結果※が出ています。
※出典：GemMed | データが拓く新時代医療「2020年末、全看護師の4.9％（常勤換算では4.6％）が訪問看護ステーションに勤務―厚労省」
訪問看護業界の看護師不足は以前から深刻な問題になっていますが、そもそも在宅に働きに出ている看護師の母数が少ないのです。
人員基準が6：4位なったからといって療法士を解雇した分の穴埋めは容易には出来ないのです。
そうなると次に起こることは
人財を必要としている事業所が看護師の給与を引き上げることです。当然その分、療法士の給与は上げにくくなります。現在、歩合制を取っている事業所の給与体系も維持できなくなります。
おそらくそれでも人財は集まりきらないでしょう。そうなると次に起こるのが制度の改定です。
看護師訪問の報酬単価の引き上げ、新規加算項目の追加、人員配置加算、専門的な技能への加算（現在でも専門管理加算、看護体制強化加算等があります）などが盛り込まれて看護師がより算定を上げやすいシステムが構築されて行くことになります。
とは言え、引き上げだ加算だと言っても財源は限られています。
どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。
どこを減らすと思いますか？
- 看護協会は、看取りを含む医療ニーズのある中重度の利用者への質の高い安定したサービスの提供したい
→ 理学療法士等の訪問が多い事業所は、看取りの実績が少なく軽度者の割合が高いという結果もある - 医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念がある
- 理学療法士等による訪問看護を提供する一部の事業所において、看護職員と理学療法士等との連携が十分に図られていないという実態が明らかになった※。
- リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。
→ 看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのものである。
→ 訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。
※引用：全国訪問看護事業協会：「訪問看護事業所における看護職員と理学療法士等のより良い連携のための手引き」について
つるかめさんは人事もやっていたから分かるけど、看護師さんって採用するの難しいんだよねぇ～。
特に、リハビリテーションが強い事業所だと昔はどうしてもリハビリがメインで勤務スタッフも療法士が圧倒的に多いから、看護師の”働き甲斐”に繋がりにくいことも多いみたい。
療法士のように歩合制で働くことには抵抗がある看護師さんも多いから事業所の給与体系は固定給与とするところがほとんどなんだけど、
収支を得るためには療法士も併せてたくさん訪問を回らないといけないから依頼の母数が多い療法士の方が結果的に実績上げていくという流れになってしまうんだよね。
看護師は母数が多くなくとも加算で報酬を得られるけどより専門的なスキルや人員体制、手続きが必要になってくるからそれはそれで大変そう、、、。
看護依頼が少ないっていう話ではなくて、スタッフの割合が療法士の方が多ければ訪問実績も療法士の方が多くなることは必然のことだよねってことなのです。
給与が上がらない & 下がる
報酬単価は常に看護師よりも低い
訪問看護で事業所が算定を上げる時に用いる”サービスコード”といものがあります。いわゆる料金表です。
～看護師の算定基準～
訪看Ⅰ1…20分未満
訪看Ⅰ2…30分未満
訪看Ⅰ3…30分以上1時間未満
訪看Ⅰ4…1時間以上1時間30分未満
～療法士の算定基準～
訪看Ⅰ5…20分 or 40分
訪看Ⅰ5・2超…60分
看護師訪問訪問する際のサービスコードは４つ基準が設けられています。時限的に報酬単価も変化していきます。
それに対して療法士は２つだけです。
しかも、訪看Ⅰ5・2超…60分に関しては報酬単価がー10％されるルールになっています。
ナンバリング的にも看護が１・２・３・４と続いて療法士が５ですので、看護のために作られている制度であることが分かります。
単位は円に直すと、×10した数字になります。つまり、
訪看Ⅰ1…20分未満 ＝ 3,130円
訪看Ⅰ2…30分未満 ＝ 4,700円
訪看Ⅰ3…30分以上 ＝ 8,210円
訪看Ⅰ4…1時間以上 ＝ 11,250円
それに対して、療法士は293単位×時間数（20分刻み）で計算します。
訪看Ⅰ5…20分 ＝ 2,930円
訪看Ⅰ5…40分 ＝ 5,860円（293単位×２回）
訪看Ⅰ5・2超…60分 ＝ 7,920円（‐10％計算なの264単位×３回）
療法士の60分訪問は、看護師の30分以上1時間未満訪問よりも報酬単価が低いのです。
報酬改定の度に下がる療法士の報酬単価
冒頭でも触れましたが、療法士の報酬単価（訪看Ⅰ5）は報酬改定の度に引き下げの一途を辿っています。
つまり、訪問看護での療法士の給与は毎年上がるどころか、
3年に一度下がる のです。
加えて、訪問看護を本来の在り方に戻そうとする流れも続いていくことでしょう。
より看護が働きやすく算定が上げやすく遣り甲斐を持ちやすくなる収益構造・算定構造になっていきます。
どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。
どこを減らすと思いますか？
の答えは、療法士の報酬単価をみれば一目瞭然ですね。
療法士の給与を大幅カットしたって話はよく聞くよ💦
人員配置６：４対策として、療法士に高給を支払うことをあからさまに廃止した事業所もあるよ。人事をやっている知り合いはこう話していたよ。
最近面接していると、○○訪リハからの転職者が急増してるんだよね。
聞くところによると、月収－10万円だとかなんとか・・・
ウチは固定給＋歩合だけどもう療法士は増やせないかなぁ～💦
給与だけじゃなくて事業所名変更をしている会社も増えているよ。
名前についていた○○リハビリ訪問看護ステーションの”リハビリ”を取った名前に改名して
”○○メディカルサポート”とか”○○グループ”とか”○○訪問看護ステーション”とか、リハビリよりも医療や看護のイメージが湧くような事業所名に変更する会社もここ数年で結構あるよ。
もしも、療法士の訪問が包括算定（定額制）になったら、、、
提供回数や時間の抑制が起こる可能性
普通に考えたら、何回言ってもお金は変わらないってなったら
利用者側は たくさん来て欲しい
提供者側は なるべく行かないで置きたい
ってなるよね。
「本当は週二回必要な利用者だけど包括なので月一回」とかなったらみんな不幸になるね💦💦現実に起こりそうだな、、、、
療法士の待遇悪化の可能性
現時点で、歩合給やインセンティブ制をしいている会社はどうするんだろうね。
いよいよ療法士が稼げるジャンルが無くなっていくね。
もし同じ給与だったら、移動しなくても良い病院やデイサービスに勤務する人も出てくるよね。
事業所の経営戦略の見直しが必須に
高齢者のデイサービスを併設したり居宅介護支援事業所を併設したり、自事業所で囲い込むための戦略的な経営戦略が必要になるってことだね。赤字部門は・・・・
医療依存度の高い利用者が優先される懸念
- 包括算定下では、
- 医療ニーズの高い利用者（看護ケア中心）が収益的に有利になります。
- リハビリ主体の利用者は“コスパが悪い”とされ、受け入れが減る懸念が出てきます。
医療ニーズが高い利用者への訪問頻度の増加は、看護が本来の形としている訪問看護の在り方だよね。
個人的には、予防医学は最大の薬だと思っているけど、昨今の報酬改定でもあったように要支援の方々への療法士の介入機会は訪問看護では絶望的に減っているよね。
療法士全体の質の低下
もうやっつけ作業になっちゃうかもね。2回目の訪問からやる気でなくなっちゃう。
数を多く回るにしても、付随する書類業務や連携作業も増えていくから
訪問３：事務作業７
みたいな業務スタイルになっちゃったらそれこそ自分を見失っちゃうね💦💦
地域リハビリ支援体制の弱体化
- 訪問リハが地域包括ケアの柱の1つとして機能していた地域では、在宅生活の維持・再構築の支援が弱まってしまいます。その結果、再入院・再入所が増える可能性も出てきます。
みんな廃用になって、家でみられなくなって、誤嚥性肺炎になって、
看護が訪問するけど見切れなく、、、
療法士が訪問して利用者さんに何かしらの影響を与えることの重要性がわかるよね。
常にキャリアデザインを考えろ ～３つの性質～
なにが いつ どうなるか は誰にもわかりません。
極端な話、来月にでも転職できるように備えておきましょう。まずは、
自分はどうゆう人間で何が出来るのか、何のために働いていて、何をしたいのか
を今のうちから整理しておくことが大切です。
ここをしっかりと理解して行動をしている人は、進むべき方向性が見えているわけですから
自ずとキャリアや経験・スキルが積み上がっていきます。
ここでは ３つのストック（性質） のお話をしたいと思います。
スキルのストック
療法士は職人でもあります。自分が何が得意で対外的に何が出来るのか自信をもって説明できるように実務に取り組む習慣をつけましょう。例えば、
”あなたは今の職場で何の業務をしていますか？”
という問いに対して、
❌ 「訪問看護で高齢者の家に行ってリハビリをする仕事をしています。」
⭕ 「在宅で脳梗塞の後遺症に悩んでいる方に対して、ご自宅に訪問して生活の実用的な動作の獲得の為にリハビリをしています。脳神経系のリハビリテーションは好きということもあってよく勉強会に参加しています。認定も持っています。他にも、認知症のケアが必要な方に対して回想法を用いて・・・・」
実戦で培われたスキルがある
⇩
自分にはどんな一芸があるのかを自認する
またそのスキルをストックする
⇩
稀少性
信頼関係のストック
キャリアデザインとは、何も資格取得や経験に限ったことではありません。
働き口を紹介してくれる知人でも良いです。職場に招き入れてくれる友人でも良いです。
多面的で広がりがある信頼関係
を作っておくこともキャリアデザインを考える上では重要になってきます。
これは人脈とは異なります。スキルのストックがあることで信頼関係のストックがより深く構築されていきます。
人脈とは異なる信頼関係がある
⇩
人脈はポストに空きがあれば紹介してくれる
信頼関係は自分に合ったポストを紹介してもらえる（人脈と信頼関係は根本的に異なる）
⇩
専門性
人間性のストック
やれる時に困難に挑戦していきましょう。新しいことでも良いです。難しいことでも良いです。
前記事から共通していることは仕事だけをして生きていかない、つまらない仕事をしないということです。
”若い時の苦労は買ってでもせよ” という言葉がありますが本当にその通りだと思います。
困難を乗り越えてきた人には困難を語る資格が生まれます。
それは人間性を一回りも二回りも大きくさせてくれることでしょう。
例えば、管理職に就くのであれば早い方が良いです。
40代になると体の無理がきかなくなるという話はよく聞きます。
療法士に限らず、管理職を経験することで物事の見方・捉え方が広く深くなっていきます。
これは”臨床だけ”ではなかなか身に付きません。
前記事で”管理職にはなるな”とお伝えしましたがこの項目の本意は、
”困難に直面した時に自分がどのように乗り越えていけるのか”を経験/体感する
というところにあります。
実は困難に立ち向かい打破していく経験が出来る機会や時間は長くはないのかもしれません。
困難に挑み人間性を磨く
⇩
手に職が就くには一定の時間がかかりそれに伴う困難も多数乗り越えていかねばならない
問題解決や悪戦苦闘した経験が人間性を大きくする
⇩
人間性
※出典：PRESIDENT Online「学歴と資格は20代で有効期限が切れる…40代で”天職”に就ける人だけが知る｢陰の努力｣3つ」
まとめ
今回も前回も業界に大して批判的な内容をお伝えしたいわけではありません。
現在、比較的に給与水準が高いとされている訪問看護ステーションでの療法士の勤務ですが、
我々療法士は、本来は看護師の補助的なポジションであることを忘れてはならず、
現在の制度設計は近い将来に見直され
より本来のあるべき姿に修正されることが十分現実的に考えられるため、
訪問看護という制度内で療法士を支えていくことは今後難しくなりますよ
という警鐘を鳴らしたいのです。
それでも
「いや！在宅に居る方々はリハビリテーションを必要としている！署名活動だってそれを裏付けている！国は、看護協会は、リハビリ難民を作る気なのか！」
という意見も出てきそうですが、それは論点ずらしであって
訪問看護ステーションは看護師が主役で活躍する場である
ということに間違いはないわけです。
つるかめさんは今までたくさんの訪問看護ステーションの管理者看護師さんとお話をしてきました。
皆様、療法士の働きや活躍についてはとても好意的に話をしてくれています。
何も人員体制で区切る必要はないと思う。リハビリさんに助けられている事だってたくさんあるし、協働していければ良いと思いますよ。お互い様よ。
療法士の皆さんは私たちが見切れない生活全般をみてくれているし明るい人が多いから利用者さんも元気付けてくれて、ホント良きパートナーだと思ってます♪いつもありがとうございます★
こういった有難い意見も多く聞かれています。
業界全体が療法士に大して排他的であるということでは決してないと思うよ。反目し合うひつようもないんだから仲良くチーム意識を持って働いている事業所の方が多いと思います。
ただし、現場と国や団体が考えていることとの間には乖離があるのかもしれないということは覚えておかないといけないのかなと思いますm(__)m看護協会としては、やっぱり訪問看護で輝くのは看護師である！って思うことは当然だよね。
我々療法士は、看護に依存しない自分たちの道を切り拓いていかなければならないと思います。
（名称独占は厳しいなぁ～～～💦💦）
これからの訪問業界は必ずしも療法士が働きやすい給与体系にはならないかもしれません。
もちろん働くことは給与だけが目的ではありません。
安いから悪い 高いから良い という話でもありません。
いろいろと書きましたが、訪問分野はとても素晴らしい分野だと思います。
僻地などでは医療機関に行けずに困っている方々にも質の高い医療が提供できます。
寝たきりや重介助などで自宅から出られない方々にとっても我々は救世主です。
今にも後世にも大切なことは受け継いでいく必要が有ります。
大切なことは
療法士自身が自分のビジョンを持って自分の舵きりを自分で行っていくことだと思います。
上述した３つの性質が身に付いていればどんな環境でも自分を発揮して活躍する事が出来るでしょう。
この一連の記事が読んでくださった方の療法士人生や何かの足しになれば嬉しいです。
