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今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで今後も需要が尽きることが無いであろう小児分野について書いていこうと思います。この記事では小児分野の研鑽をどこで行うべきか、施設の特徴や内容について記していこうと思います。
小児のリハビリテーションを一人で一から学ぼうとすることは容易ではないです。一番安全なのは先達から直伝してもらうことだと思います。特に小児は一つの評価からでも療法士個人で解釈が分かれやすいです。ＯＪＴで先達から学べることは学びつくしていきましょう★
訪問看護ステーションでの小児のリハビリテーションに悩みや不安がある方は是非チェックしてみて下さい★

都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
※事前に過去記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～をお読み頂いてから本記事を読んで頂くと分かりやすいと思います。

つるかめさん

小児の場合、リハビリテーションというよりも

「療育」という言葉を使った方が適当ではないかと

つるかめさんは思うよ。
これから獲得していく未来に対して療法士が養い育んで関わるからね。

ここでは適宜、療育という言葉を使っていくよ。

小児療育を始める前に

バイザーは必須

小児の療育は、

本来獲得するはずであった機能や生活の代替・適応・促進・援助・支援・教育など多岐に渡ります。

疾患やカテゴリーはあっても個人差は千差万別です。

０から始めるのであればバイザーの指導は必須です。

評価結果が一つであっても療法士それぞれで解釈が異なる/見方が異なることが多々あります。

何が正解というわけではないのですが、

小児療育の経験を積んでいる療法士は自分の経験値も含めて

最適解を導いたり、工夫をしたり、加配をしたり、保護者対応をしたり、、、

言葉に出来ないフィーリングを感じ取ったりしながら関りを持っています。


そのエッセンスは同じ空気を吸わないとなかなか伝わらないものがあります。

これから小児療育を始めたいと思っている方は

しっかりとした教育体制が敷かれている職場でスーパーバイジングを受けていくことを強くオススメします。

つるかめさん

何事もそうだよね。

知らないことは先達に直伝してもらうことが一番効率的で安心だよ。

訪問看護ステーションの求人やHPで”小児に力を入れています”と謳っていても実際は、バイザー制度や研修体制が整っていない事業所も多くあるよ。

小児の利用者が居る≠小児に強い　ではないということは知っておいた方が良いかもね。

訪問看護ステーションはあまり向かない

０から療法士が勉強する場として、訪問看護ステーションはあまりオススメ出来ません。

訪問看護ステーションの場合、基本的に一人で業務を行う特性上、介入中に困った時やトラブルがあった時に即応することが難しいためです。

小児専門の訪問看護ステーションやよほど手厚い支援体制が整っていれば別ですが、

バイザーや相談できる先輩にも自分の業務があるので訪問動向（OJT）が困難な場合も多々あります。

そもそも相談できる場所や人物が居るのかも分からない事業所もあります。

一般的な訪問看護ステーションの場合、

スタッフが利益を出すように動かないと経営が立ち行かなくなってしまいますので、

一人の利用者さんに複数の人材を割くことは推奨されません。

業務や収益構造の関係上、じっくりと教育の時間が取れない訪問看護ステーションは多いと思います。

つるかめさん

スタッフ2人で1人の利用者さんのところに訪問に行ったら、単純計算で会社の利益が半分以下になってしまうもんね。

前の記事でも書いたけど、小児のリハビリテーションは指導的立場の療法士の育成が追いついていない現状があるみたいだし、OJTで教えていくことは容易ではないのかもしれないね。

過去記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～

つるかめさんが小児療育を始めたばかりのスタッフからよく聞く悩みで

「相談したいけど、分からないことが何なのか分からない。」って話がよくあるよ。

評価・療育の前提となる知識と経験が少ないから何を質問したら良いのか、違和感を言語化することが出来ないって話はよく聞くよ。

だから、OJTしてくれる環境に身を置かないといけないんだね。

本当は致命的な事なんだけどそれに気がつかないで成長してしまうってこともよくある話だよ。

※小児療育に対してしっかりとスタッフ教育をされている事業所もたくさんあると思います。
ここで言っている訪問看護ステーションはあくまで介護保険を中心に取り扱っている一般的な訪問看護ステーションを指しています。

医療法人や公的機関がオススメ

訪問看護ステーションでも医療法人が経営母体の事業所であれば安心できる体制が整っていることが多い思います。また、市区町村などの発達支援センターなども最初の勤務地としては最適です。

まず、医療法人や公的機関は施設の特性がはっきりとしているので、担当する疾患やカテゴリーが把握しやすいという利点があります。

また、一般的な訪問看護ステーションとは収益構造が異なるため

人材を割いてでも”質”の担保を行える組織体は

同行訪問を頻回に行ってくれたり、カンファレンス、医療連携もしっかりと行ってくれたりと、

研修やOJT・教育・育成にも力を入れている拠点が多いと思います。
過去記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～運営母体でこんなに違う！？～

結論

まず、最初の一歩は手厚い指導を受けるために、

医療法人や公的機関の運営母体の組織で経験値を積みましょう★

昨今では、小児を診たことがあるスタッフが居ないステーションにも依頼が来ることが多くなっています。そういった環境の中で依頼を受けると、担当スタッフは孤立していきます。

など悩みや困難を抱えて沈没していくことは本当によくある話です。
そうならないためにも自己研鑽の場は慎重に選びましょう★

つるかめさん

初心者の場合は、先輩や上司が居る環境でしっかりと知識と経験が積めるようにして

スタートを切った方が良いという事だね。

当たり前のことを言っているようだけど、初心者の場合は本当に重要だと思うよ。

仕事の場

ここからは、療法士が働いている小児療育の職場についてご紹介します。

小児の療育（リハビリテーション）を生業にすると言っても、

カテゴリーや勤務地によって行う内容も対応も勉強量も内容は全く異なります。

例えば、発達支援分野になるか、医療的ケア児がメインになるか、によっても大きく変わります。

特に、医療的ケア児の地域資源はまだまだ整備が行き届いていません。

医療の発達により命をつなぐことができた子ども達が、退院したあとに行き先がない、選択肢が少ないというケースが少なくありません。
※関連記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～

地域で生活することに課題がありながらも、ここ数年で小児分野は急成長しており、セラピストのニーズは年々高まっています。

まずは、自分はどの道に進んでいくのか/どの道に向いているのかを考えて進んでいくことを考えていきましょう。

児童発達支援センター・放課後等デイサービス

児童発達支援センターは、０歳から小学校入学前の子どもたちが定期的に通って療育などの支援を受けることで、自立するのに必要な技能や知識などの習得や、日常生活に必要な基本動作、集団生活に順応していくためのコミュニケーショントレーニングなどを行う施設です。福祉サービスを提供する「福祉型」と福祉サービスに加えて治療も行う「医療型」があります。
運営母体は、医療法人や自治体なことが多いです。

福祉型

福祉型児童発達支援センターでは基本的に、日常生活での基本的な動作の指導、集団生活に馴染むための訓練、技能や知識の習得などを提供します。また、保育所・幼稚園・認定こども園・放課後児童クラブ・学校などの集団生活を行なっている施設を訪問する保育所等訪問支援というサービスも行なっています。

医療型

医療型は福祉型のサービスに加え、治療も行う施設です。具体的には上肢や下肢、および体幹機能に障害を持った児童に対して治療や児童発達支援を行います。理学療法によるトレーニングや医療的管理に基づいた支援を提供します。

出典：療育biz「児童発達支援センターと児童発達支援事業所の違い」

放課後等デイサービス

放課後等デイサービスは、障害のある就学児に対し日常生活上の支援や訓練、学習指導、地域交流の場などを提供し、自立的な社会生活を送れるようサポートする福祉サービスです。
障害のある小学生・中学生・高校生が対象で、年齢は6歳から18歳までですが、最長で20歳まで利用が可能です。不登校の子どもを受け入れる事業所もあります。

障害の特性に応じ、発達課題といった個別課題に対する支援や、保護者の子育ての悩みや相談に応じるなどの支援をする役割もあります。保護者の就労に伴う子どもの安全な居場所の確保、さらには子どものケアを一時的に代行することによって、保護者の心理的支援もしています。

出典：LITALICOキャリア「放課後等デイサービスで働きたい！仕事内容、必要な資格をわかりやすく解説、現場の声も紹介」

つるかめさん

まとめると、

児童発達支援センター（事業所）は未就学児

放課後等デイサービスは学童

をそれぞれ対象にしている施設だよ。

発達障害や不登校のお子さんが通所してくる地域の児童施設だね。
日常生活行為の練習や集団行動の定着、学習障害のサポートや園・学校との連携も業務に含まれるよ。ROMexとかはやらないかな。遊びを通して伝えていくイメージだよ。子どもと遊ぶことが得意な人にはとてもおススメだよ★

特に注目したいのは、「医療型」の児童発達支援センター（事業所）だよ。重度身体障がい児が通所している施設だね。
オーダーメイドの車いすに乗っている子や人工呼吸器を使って通所している子も来ているよ。
ポジショニングやシーティング、リラクゼーションや呼吸管理などを行うよ。筋緊張コントロールやコミュニケーション支援もやったりするよ。
より医学的な管理と専門性が求められる施設だから看護師さんが常駐している施設だよ。
重心施設での勤務経験がある方などにはおススメだよ★

※性質は施設によるから一概には言えないけども、、、^^；

大きな病院　小児在宅クリニック

小児医療を専門としている医療法人になります。

その道のプロフェッショナル達が志を一つにして尊い命と向き合っている現場です。

東京都内の病院で言えば、東京都立小児総合医療センターや国立成育医療研究センター、愛育病院などが挙げられます。

難産や先天性疾患などで重篤な状態で産まれた新生児たちにNICUの中で療法士が対応することもあります。

まさに命と向き合う現場。一挙手一投足に知識と愛情を注ぐ　スキルが求められます。

小児を専門としている往診クリニックに併設されている訪問看護ステーションもあります。

主治医が組織内の医師になるので情報連携や状況の変化に迅速に対応でしながら

退院後の小児の命と向き合っています。

人工呼吸器管理をしている子や小児がんなど緊急性や医学的リスク管理が高い子がたくさん居ます。

往診に随行したりしながら医師・看護師等と綿密な連携を取り、

その子やご家族が安心して暮らすための支援を行っています。

つるかめさん

こちらは医療的依存度が非常に高いケースがほとんどだから、

初心者で働こうと思うとハードルが高いかもしれないね。

分厚い基礎知識があった上でそれを応用と適応させる順応性が非常に高く求められるよ。

また、医療機関や医師との連携の機会も多いからしっかりとした評価・分析能力が求められるね。医療が身近にない自宅環境ではリスク管理がとても重要だよ。

つるかめさん的には、

本当にプロフェッショナルな道だなと思っていて、携わっておられる方々を純粋に尊敬していますm(__)m

障害者施設・福祉作業所

大きな括りになりますが、障害者施設や福祉作業所での勤務を行っている療法士も多数おります。

こちらは障がい”児”とは異なりますが、障がいを持って生活している子供が学校を卒業したら

その後はどのような暮らしを送るのかを支えるために療法士が活躍しています。

需要が多いのは作業療法士です。

福祉作業所が企業から業務を受注して、作業療法士がサポートしていく形です。

もしくは、生活介護施設（通所施設）で

個別対応をしたり介護スタッフに動作指導をしたりレクリエーションをしたりなど

活躍の幅は施設や利用者によってさまざまです。

利用されている方の疾患の一例は、

身体障害、知的障害、重症心身障害、重度の発達障害、精神疾患・・・などが挙げられます。

つるかめさん

創作活動が得意だったり知的障害・精神障害に造詣が深い療法士にはおススメだね。

障害者施設や作業所と言っても色々とあるから興味があったら求人などを調べてみると良いかもね。

つるかめさんの施設クライアントでとても印象的なことを話してくれた方が居たよ。

「知的の方は服薬などもないので医療から見放されてしまうことが多いんです。

けどそういう方も年は取りますし変形して姿勢が悪くなったり運動機能や遂行能力が下がってきたりするんです。施設側のスタッフもその方に対しての関りや対応が正しいのか分からなくなってくることがあります。だから、専門職に相談できるとすごく心強いんです。」

この言葉は全医療従事者に届けたいです。
これだけ医療や福祉が発達している日本でもまだまだ専門職の手が届いていなくて困っている人や施設があるということだね。

特別支援学校

特別支援学校とは、心身に障害のある児童・生徒が通う学校で、幼稚部・小学部・中学部・高等部があります。基本的には幼稚園、小学校、中学校又は高等学校と同等の教育を行っていますが、それに加えて障害のある児童・生徒の自立を促すために必要な教育を受けることができるのが大きな特徴です。
学校教育法第72条では、特別支援学校の目的は以下のように定められています。
”視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者又は病弱者（身体虚弱者を含む。）に対して、幼稚園、小学校、中学校又は高等学校に準ずる教育を施すとともに、障害による学習上又は生活上の困難を克服し自立を図るために必要な知識技能を授けること”
出典：https://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chukyo/chukyo3/063/siryo/__icsFiles/afieldfile/2015/12/07/1364742_01.pdf

LITALICO発達ナビ：https://h-navi.jp/column/article/35025583#headline_107530

重度の発達障害や知的障害をもった児童が通う学校です。

教員以外の専門家の参画を促すことで多方面からの教育や支援を構成していくことを目的に

療法士の登用が成されています。

療法士が関わりを持つためには「外部専門員」として業務を委嘱される必要があります。

その年度内の契約となり、学校側が外部専門員の業務計画を立てて

それに沿って授業（業務）を行っていくことになります。

つるかめさん

次年度が始まる前に予算組や人員配置の計画を学校側が立てて計画的に運用をしていくので

学期が始まる前段階から顔合わせなどをしておく必要があるよ。

知人や教育委員会、教員などとコネクションがあると話が通りやすいかもしれないね。

つるかめさんの知人は、先輩からの紹介（引継ぎ）で委嘱を受けてたよ。

社会福祉法人系列

地域の社会福祉法人が発達支援の窓口を設けている場合もあります。

例えば、武蔵野市の社会福祉法人 武蔵野。

こちらでは市と連携して地域に根差した子育てや発達支援を行っています。

療法士も多数在籍しており、訪問看護ステーションや児童発達支援事業所などと連携して

相談があった児童の生活支援や家族相談を行っています。

つるかめさん

細く長く縦断的に関わっていくイメージがあるな。定期的な成長の確認や発達の遅延や遅滞が無いかを月1回の関りで観ていくような感じ。利用者数は多いから毎日忙しそうだけどね。その代わりスタッフ数も充実していてOJTなどの教育もしっかりと受けられるところだよ。

つるかめさんが初めて社会福祉法人系列の児童発達支援センターと関りを持った利用者さんは児童相談所案件（虐待やネグレクトなど）の方だったよ。要保護児童対策地域協議会との連携も一緒にした思い出、、、

小児専門訪問看護ステーション

小児の訪問看護を専門に行っている訪問看護ステーションも10年前に比べると、随分と増えてきました。

ネット検索ベースで調べても多くの訪問看護ステーションが表示されるようになっています。

ここでは、医療的ケア児や発達障害、不登校の児童など様々な背景を持つ小児に訪問をしています。

地域にある病院から依頼が来るケースが多い事業所もあれば、

こども発達支援センターや相談支援専門員からの依頼もあったりと広く範囲の小児と関わっています。

発達支援が必要なお子さんは下校後の介入になることが多いので

必然的に15時以降からの介入になることが多いです。

逆に、午前中に医療的ケアが必要なお子さんや不登校のお子さんに訪問し、全体的なスケジュール調整をしている事業所もあります。

こういった訪問看護ステーションは取り扱う疾患も幅広いのでオールラウンドな知識と経験が求められる傾向がみられます。

専門性が高いので採用の際に、

”経験年数○○以上”　”小児科経験有理の方は優遇” と表記されているところもありますが、

その実、人では足りていない事情もあり多くの事業所では”未経験可”とされているようです。

つるかめさん

正直に言うと、訪問看護ステーションの小児分野で”未経験可”でスタッフを募集している事業所は2極化しているよ。

しっかりとした勤務体制が整っているか　
依頼に対応できる人材が不足しているか　

どうしても発達支援の依頼は夕方に集約しちゃうから夕方にスタッフが訪問出来る空き枠がすぐに枯渇してしまうことは良くある話だよ。

医療的ケア児や乳児などの訪問件数は発達障害の訪問件数よりも少ないから、中には午前中は訪問ちらほらで夕方にぐっと詰まっている訪問スケジュールのスタッフもいるよ。けど、医療的ケア児や乳児は複数回や複数日に訪問に行くことがよくあるね。

慢性的に人不足感は否めないのが訪問看護ステーションの小児療育の現実だよ。
詳しくは、過去記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～小児療育が出来る人材が居ない/育成が出来ていない をご参照ください。

初心者で勤務を考えている人は、どんな疾患の利用者さんが多いのか、在籍スタッフの一日のスケジュールや訪問件数について電話で問い合わせしてみても良いね。

求められるスキル

小児療育の場で求められるスキルの一例は上記の通りです。

まずは信頼関係の構築から

最初の関りは、相手の世界にこちらがお邪魔させて頂くことから始めることが肝要です。

間違っても、「依頼来たんでリハやりに来たんでこれやりましょ～～」というテンションで自分が必要と思う事だけをやりに行っては絶対にいけません。

例えば、乳児や自閉症のお子さんは言語でのコミュニケーションが難しいことがあります。

お子さんの中には拒否が見られたり直前で機嫌を損ねる出来事があったりして療育に前向きになれないこともあります。

そのような時でも自分が用意してきたことや考えてきたことなどを押し付けない様に柔軟な対応が求められます。

そうしなければ相手との信頼関係は築くことは難しくなります。

意思の疎通が難しい環境下でもジェスチャーや雰囲気、ご家族を介しての意思の疎通をしていくスキルや工夫は必要です。

まずは楽しく過ごすことから始めて、相手の世界に入れてもらう準備をしていきましょう。

つるかめさん

あの子の為に、あれも必要でこれもやってあれが好きだったからこれもやって・・・・

なんて一日中考えて楽しみに訪問に行っても、全部「やりたくない」って言われることもあるよ。こちら側の準備不足ってのもあるけど、今日はこれやりに来ましたからやります‼‼って押し付けちゃうと子どもはすぐに逃げて行っちゃうよ。

相手の想いを全て迎合する必要はないと思うけど、その子の気持ちは大切にしていきたいね。何より楽しくないと乗ってこないしね。

嫌われる人のパターンは、あなたにはこれが必要だからこれをやらないといけないんです！ということをやり通すことを信念と勘違いしている人だよ。

きっとその人の評価は間違ってないんだろうけど、信頼関係があって成り立つ前に前のめりになり過ぎちゃうと失敗することが多いよ。

我々は教育者や指導者ではなくて、支援者や伴走者だからね。相手のペースが一番大切だよ。

保護者対応が何より重要

また、専門的な評価を保護者にかみ砕いて分かりやすく伝えるスキルはとても重要です。

当日行った療育の内容が　何を目的に行われたのか、評価・分析を元に保護者にフィードバックしていく必要があります。

療育内容を生活に活かしてもらう必要があるからです。

丁寧に現状とこれからのビジョンを伝えて環境調整や関わり方について

理解してもらう必要があるためフィードバックが訪問時間の大半を占めることもあります。

つるかめさん

訪問でお伺いするご家庭の保護者さんは何かしらの悩みや問題意識をもっているよ。悩みを聞き出したら止まらなくなってしまうお母さんもいるよ。それだけ24時間365日心配して悩んで困っているということだよね。

子どもが育つ上で一番大切なのはやっぱり保護者からの愛情だと思うんだ。

保護者も悩みながら成長していくのだけど、育児に医療的なケアや発達特性が際立ってしまうと本来注ぎたい愛情が注ぎきれないことは良くある話だよ。それを支えるために我々は支援が出来ると良いね。保護者が安心していることが子どものためになるということだね★

まとめ

小児療育を始める前段階から、勤務地の一例、必要なスキルについてまとめました。


過去記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～でも

お伝えしていますが、

在宅での小児療法士は不足しています。往診等の地域の資源もまだまだ満足とは言えません。

これからの療法士はもっともっと小児分野に裾野を広げていくことが求められていると思います。

小児分野での療法士の働き方は今までは、

”一部の専門的な施設や職員”が非常に分厚い経験と知識を持っている状態だったと思います。

これからは、

もっとポピュラーで楽しく明るい分野にしていく必要があります。

そのために、これから生きてゆく子どもたちの将来のためにも

正しい知識をきちんと学ばなければならないと思っています。

この記事をみて、小児分野での勤務のイメージや勉強の始め方の参考になったら幸いです。

そこから一人でも小児分野で働いてみようかなと思ってくれる方が居たら嬉しいです。

それでは今日はこの辺で。　バイバイ👐

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今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで今後も需要が尽きることが無いであろう小児分野について書いていこうと思います。数ある事業所の中でも小児の訪問看護（リハビリ）を行っているステーションは多くはないと思います。療法士単位で見ても不安感が強かったり拒否感がある方も少なくないのではないでしょうか。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーションでの働き方と見かたがガラッと変わります。そして、暗い話を耳にすることが多い理学療法士ライフに対しても将来性のある事柄も含まれていますので、今の働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★

都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。

訪問リハビリで関わるであろう６つの障がい

みなさんの小児のリハビリテーションのイメージはどんな感じでしょうか？

”小児分野”と一口に行っても様々な疾患や状況があります。

つるかめさん

つるかめさんは学生時代に
”通ろうと思わなければ通らなくともやっていける分野”だと思ってたよ。

正直に言うと、一生関わることが無い分野だと思っていたよ。

療法士全体の中でも母数は多くないよね。

けど、だからこそそこに需要が生まれているということがこれからの内容で分かるよ。

訪問看護・リハビリテーションで関わることがあるであろう小児のリハビリテーションの疾患は大きく分けると６つの分野があります。

知的障がい児

知的障害とは、一般に、同年齢の子供と比べて、「認知や言語などにかかわる知的機能」の発達に遅れが認められ、「他人との意思の交換、日常生活や社会生活、安全、仕事、余暇利用などについての適応能力」も不十分であり、特別な支援や配慮が必要な状態とされています。また、その状態は、環境的・社会的条件で変わり得る可能性があると言われています。

文部科学省：https://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/mext_00803.htmll

身体障がい児

身体障害とは身体機能に何らかの障害があることを言い，身体障害者福祉法により障害の範囲と程度が規定されている。身体障害と認定された者は身体障害者手帳の交付を受け，障害者自立支援法等の各種サービスを利用することができる。

内閣府：https://www8.cao.go.jp/youth/kenkyu/h19-2/html/3_2_7.html

重度心身障がい児

重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態を重症心身障害といい、その状態にある子どもを重症心身障害児といいます。さらに成人した重症心身障害児を含めて重症心身障害児(者)と呼ぶことに定めています。
これは、医学的診断名ではありません。
児童福祉での行政上の措置を行うための定義(呼び方)です。
その判定基準は、国は明確に示していませんが、
現在では、大島の分類という方法により判定するのが一般的です。
重症心身障害児(者)の数は、日本ではおよそ43,000人いると推定されています。

社会福祉法人　全国重症心身障害児（者）を守る会：https://www.normanet.ne.jp/~ww100092/network/inochi/page1.html

発達障がい児

発達障害者支援法において、「発達障害」は「自閉症、アスペルガー症候群その他の広汎性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障害、その他これに類する脳機能障害であってその症状が通常低年齢において発現するもの」（発達障害者支援法における定義　第二条より）と定義されています。

国立障害者リハビリテーションセンター：http://www.rehab.go.jp/ddis/understand/whatsdd/

医療的ケア児

医療的ケア児とは、医学の進歩を背景として、ＮＩＣＵ等に長期入院した後、引き続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが日常的に必要な児童のことです。
　全国で約2万人いると推計されており、東京都の医療的ケア児は約2千人と推計しています。医療的ケア児の数は年々、増加傾向にあります。

東京都福祉局：https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/Medical-Care_Children_Support/about/

精神・情緒障害

思春期等の精神的不安によって、不登校や社会的断絶に至っている児童もいます。情緒障害や精神疾患を患っていたり発達障害の診断は付かない程度の状態（いわゆるグレーゾーン）の児童も年々増加傾向にあります。

と、６つの項目に大別しましたが、

ここで分かっておいた方が良いポイントは、

疾患やカテゴリーはあっても個人差が千差万別であるということです。

もちろん高齢者でも脳卒中後の後遺症や変形性関節症の痛み部位、今までの人生や生活背景など個人個人に異なっていることは承知の上ですが、

成人のリハビリテーションの場合、一度獲得した機能や生活の喪失からの復権であることに対して
小児のリハビリテーションの場合は獲得するはずであった機能や生活の代替・適応・促進・援助・支援・教育など多岐に渡るのです。

つるかめさん

小児の場合、リハビリテーションというよりも

「療育」という言葉を使った方が適当ではないかと

つるかめさんは思うよ。

少し古いデータだけど、

下の図で示した通り在宅で医療を必要としている小児の数は

毎年増加しているよ。

出典：厚生労働省　「医療的ケアが必要な子どもと家族が安心して心地よく暮らすために－医療的ケア児と家族を支えるサービスの取組紹介－」

出典：厚生労働省 小児在宅医療「総論4と各論扉」

高齢者と小児の在宅医療の違い

出典：厚生労働省 小児在宅医療「総論4と各論扉」

退院するにも調整が難航する

もし、高齢者が入院して退院することになった場合は、

病院のソーシャルワーカーと在宅のケアマネージャーが連携を取ってその方に合った在宅で必要なサービスをコーディネートしてくれます。

介護保険制度には訪問看護の他にも、福祉用具・訪問ヘルパー・移動支援・デイサービスなどなどいろいろなサービスを利用できる法整備が成されています。

小児の場合は退院調整は相談支援専門員が担うのですが、

利用者によって生活背景や病状などの個人差が千差万別であるが故に、

退院調整に際して緻密で専門的な医療の知識が必要なケースも多いため

調整が出来る人材が多くない（地域に居ない）という問題があります。

往診医が居ない

加えて、地域の受け皿として往診などが出来る医療機関が存在していない地域もあります。

例え往診してくれる医療機関が見つかったとしても、

急変時や入院時には大きな病院に行かなければならないこともあるので在宅と医療機関の医療的なコミュニケーションがとても煩雑になります。

余談ですが、小児在宅医療には地域差もあります。

例えば東京都内で考えると、

国立成育医療研究センターが在る世田谷区には、
開設20年以上の老舗のこども在宅クリニックがあり退院後のお子さんのフォローを医療機関と連携を取りながら行っておられます。

東京都立小児総合医療センターが在る府中市は、小児専門に在宅医療（往診）をしてくれる医療機関がほぼ無いのです。

その結果、病院は自宅や地域に退院させることが出来ずに患者を抱えてしまいます。

それが原因で新しい患者を受け入れるまでのサイクルが滞ってしまいます。

そのことは新たな入院患者の受け入れの問題のほかに

障害を持っているお子さんが在宅で不測の事態があった時に医療的なキャパシティーがない/入院できないということにも繋がってきます。

障害を持って地域で住むことのハードルをより高くしているのです。

つるかめさん

東京都府中市の小児在宅医療（往診医不足）の話は、

前職で市役所に聞き取りに行ったことがあるから信ぴょう性が高い話だよ。

未だにネット検索でも小児専門の往診医はヒットはしないしね、、、

代わりに周辺の市から往診にきてくれている先生たちがいるみたいです。

家族の不安

また、退院に際して家族の不安は想像を絶することでしょう。

24時間医療的な処置を必要とする我が子を医療設備の無い自宅で診るわけですから

医療の知識が無いご家族にとっては

”家が病院になるの⁉”　
”こんな時はどうしたら良いの？もし家で我が子に何かあったら・・・”
”役所には何を届け出たら良いの？担当の課はどこ？誰？利用できるサービスは何があるの？”
”いつ家事をして、いつ眠れるの？　仕事は？他の家族は？”

など、退院はしてほしいけど家で診ることに不安を感じない親御さんは居ません。

つるかめさん

つるかめさんは親族に障害を持って生まれてきた子供がいるよ

入院加療や退院調整の一通りの流れを見てきたけど

自宅に受け入れるまでの家族の葛藤はとても複雑なものがあったよ

つるかめさんが医療従事者だったからいろいろと仲介したりアドバイスしたり出来たけど

それでも先の見えない不安は払拭できるものではなかったよね💦

地域の受け皿がない

高齢者の場合、デイサービスやデイケア、地域の体操教室やコミュニティーなど様々な受け皿がある中、

小児の場合は、児童発達支援事業所や放課後等デイサービスがそれにあたります。
（児童発達支援事業所は就学前の児童　放課後等デイサービスは小学生低学年がそれぞれ利用対象）

しかし、事業所の数が圧倒的に足りていない現状があります。

児童発達支援事業所の数に至っては、国の目標の3分の１以下に留まっている現状です。

発達支援が必要な児童のうち利用が出来ている児童は、わずか1割程度、、、

9割の児童が適切な療育を受けられないままでいます。

出典：THE GOLD ONLINE「圧倒的な教室不足…児童発達支援事業所が求められる理由」

訪問看護ステーションでの受け入れに関しても全訪問看護ステーションが小児を受け入れられるわけではなく、医療的には退院できる状態であっても往診医や訪問看護の在宅調整が出来ずに居る方もいらっしゃいます。

発達障害などで療法士の療育を受けたくとも適当な訪問看護ステーションが見つからないケースも多くみられています。

例えば、福島県いわき市の医療法人のブログにこんな記事がありました。

●求められる小児看護スキル
いわき市訪問看護連絡協議会に加盟する13の訪問看護ステーションのうち、障がい児も看護しているのは5ステーション(2018年5月現在)。受け入れが進まない現状について、同協議会会長の鈴木聡子(コスモス訪問看護ステーション管理者)は、障がい児を看護するための現場の経験・人材不足を指摘します。鈴木は「たん吸引をするにも、体が成長途中の子どもはのどが細いので大人にするよりも難しい」とし「小児経験がない看護師は、傷つけてしまうのではという恐怖心がある」と二つ返事で引き受けられない現状を語ります。緊急時に連絡できる小児科医との連携も課題の一つですが、小児を看れる看護師育成が大きな鍵になります。

引用：医療法人 医和生会 326.　広がらない障がい児の訪問看護　求められる小児経験者・当法人の事例も紹介

需要と供給のアンバランス

そもそもリハビリテーションの成り立ちは、戦争で負傷した方の社会復帰が原点と言われています。

リハビリテーションの ”リ” が復帰の意味ですね。

小児療育が出来る人材が居ない/育成が出来ていない

多くの療法士が高齢医療・福祉の世界に身を置いているため

業界全体で見ても小児分野のリハビリテーションを経験している療法士はマイノリティーと言っても過言ではないと思います。

そのため、小児のリハビリテーションは療法士の働き方としては一般的ではなく、

”一部の専門的な施設や職員”が非常に分厚い経験と知識を持っているという現状です。


その中で、訪問や在宅医療に進出している療法士が何人いるでしょうか。

図は大学病院・一般病院以外の小児理学療法実施施設に「小児理学療法の実施状況について」調査した内容の一部です。回答施設の総数は2,043か所です。

Q, 小児患者の理学療法の指導者はいらっしゃいますか。（回答総数 952施設）
36.8％（342施設）の施設で「小児患者の理学療法を指導できる理学療法士がいない」と回答がありました。
訪問リハビリ事業所（回答総数 226事業所）にフォーカスを絞ると約半数の事業所から指導者が居ないと回答があったそうです。

つまり、「小児患者の理学療法を指導できる理学療法士がいない」と回答した施設の1/3は訪問看護事業所からのものになります。

画像：公益社団法人 日本理学療法士協会　小児理学療法実態調査 2018 「大学病院・一般病院以外における小児理学療法実施に関する調査 報告書」

つるかめさん

母数が少ない上に小児のリハビリテーションを継承していく指導的立場の療法士の育成が

追いついていない現状があるみたいだよ。

つるかめさんが以前勤めていた訪問看護ステーションは小児リハにとても力を入れていて

組織立って委員会や研修会を頻繁に開いてくれている会社だったよ。

しっかりとしたバイザーもいてつるかめさんの小児療育の背骨を作ってくれたよ。

そんなステーションもあるってことだね。

はたまた、
最近、知人の手伝いで関りを持ったことのある訪問看護ステーションでは
「小児の依頼は定期的に頂くのだけれど、経験者が居なくてとても不安でした。つるかめさんがきたのでもう安心です。」と言われたことがあるよ。

つるかめさんは小児畑出身ではないのだけれど、以前に小児療育に良く関わっていたことがあるというだけで重宝されたことがあるよ💦
それくらいその事業所では小児に対しての見識が皆無だったってことだね。

「じゃーそのステーションは小児依頼を引き受けなければ良いじゃない。無責任だよ。」という意見も出てきそうだけれども、、、
依頼を断るのは簡単だけど、その先にお子さんが次いつ療育の機会に出会えるのか分からないということを考えると無下に断ることも出来ないとつるかめさんは思います。
そもそも小児に対してもっと気持ち的なハードルを下げても良いのではないかな言うのがつるかめさんの意見です。

また、看護も同時に人材の育成が課題となっていることにも言及しておかねばなりません。

下記は新潟県のＨＰより抜粋しております。

出典：令和３年度【医療的ケアを要する子どもに対する訪問看護についてのアンケート調査】集計結果

看護師の職域でもまた人材不足に悩まされている現状があります。

増加していく問題

小児分野の療法士が多くない中で在宅で医療や療育を必要とする小児の数は年々増加しています。

さらに、教育現場でも発達障害の児童が急増してきています。
平成15年と平成25年との比率で約2倍以上も増加していると言われています。

普通の学校に通っている子供の中にも約10人に1人の割合で学習面や行動面で著しい困難を示す発達障害の可能性があるとの報告がある。
出典：ReseEd 教育業界ニュース「小中学生8.8％、発達障害の可能性…文科省調査」

自閉症・情緒障害特別支援学級に在籍する児童生徒数は、平成19年度以降、毎年約6,000人ずつ増加しています。また、平成26年度において、自閉症・情緒障害特別支援学級に在籍する児童生徒数の特別支援学級に在籍する総児童生徒数に対して占める割合は、約44％です。
　通級による指導を利用する発達障害（自閉症、学習障害、注意欠陥多動性障害）のある児童生徒数はいずれも、平成19年度以降、毎年増加傾向を示しています。
また、平成26年度において、通級による指導を利用する発達障害のある児童生徒数の通級による指導の総児童生徒数に対して占める割合は、約45％です。

引用元：独立行政法人 国立特別支援教育総合研究所　http://cpedd.nise.go.jp/horei/tokei

出典：文部科学省　「特別支援教室について」



先ほどの記事でも載せていますが、医療的ケアを必要としているお子さんも近年増加傾向にあります。

出典：厚生労働省　「小児在宅医療の現状と問題点の共有」

現在、日常的に医療機器と医療ケアを必要とする子どもたちが、地域において急激に増加している。その要因が3つある。
1つ目は、医療ケアを必要とする子どもたちのNICU（新生児集中治療室）から地域への移行である。
2つ目の要因は、小児科病棟からの医療機器と医療ケアを必要とする子どもの地域移行である。新生児医療のみでなく、小児医療においても、救命技術は進歩し続けていて、

以前は救命できなかった非常に複雑な先天性心疾患や、気管や食道の重度の先天異常、重度の消化管の先天異常などの子どもたちが救命し、長期生存できるようになったが、それらの子どもたちは医療機器と医療ケア
がなければ生きていけない。
3つ目の要因は、もともと自宅、地域で暮らす医療ケアを必要としなかった重症心身障害児の加齢に伴い、医療機器、医療ケアが必要になっていく問題である。小児医療の技術が発達しはじめた30年から20年ほど前に生まれ、救命された子どもは、歩行不能で話せない重症心身障害児でも、医療機器や医療ケアは不要で、介助すれば自力で食事を食べることができた。
しかし、その子どもたちが、身体機能が衰え、気管切開や経管栄養などの医療ケアを必要とするようになる。これらの子どもたちは、親だけで介護している場合も多く、介護している家族が突然死し、介護を受けていた障害者も餓死して発見されたという悲しい報道が最近いくつかあった。
そのような事件が今後急速に増える可能性がある。

つるかめさん

要約すると、
救命/医療技術の発展により以前は亡くなっていた命を救うことも出来るようになったことでその後も長期生存できるようなり地域への移行が進められたが、医療機器や医療ケアの必要性も高くなっている。また、加齢が進み地域において介護やケアを必要とする障がい児が増えた（ている）。

ということになります。

発達障害も医療的ケアが必要は障がい児も増加しているってことだね。

また、2024年6月の「福祉新聞」では以下の調査が発表されました。

厚生労働省は５月３１日、２０２２年１２月時点の障害児者数は１１６４万６０００人で、５年前の前回調査に比べて２４・３％増えたとする推計を発表した。障害種別でみると前回は身体障害者が最多だったが、今回は精神障害者が５６・６％増の６１４万８０００人で最多となり、全体の５割強を占めた＝表

福祉新聞「障害児者数1164万人　精神が57％増で最多に（厚労省推計）」

地域で診ることが出来ない

往診医が居ないことや家族の受け入れに対する不安なども書きましたが、

もう少し子供が成長して、学校や保育園に行くとします。

そこでも新たな問題に直面します。

そもそも健やかに心身が成長していくのかも正常発達と見比べてに観ていかねばなりません。

学校や保育園の先生たちは医療のプロフェッショナルではありません。

本分は、教育や保育です。

”個”を尊重する時代。障害や特性に目を向けないこともないですが、

本筋から大きく逸れて向き合うことは物理的に難しいのです。求めすぎてはいけないと思います。

学校では通級など、特性があって困っている児童が通える授業があったりスクールカウンセラーが常設されていたりと発達障害に対する対応も行っているところもあります。

保育園でも外部から講師（外部支援専門員）を招いて児童に対してきめ細かく情報連携を行っているところもあります。

がしかし、人数の急激な増加に対して供給が間に合っていないということと現場の先生方も対応に追われているというところが実情です。

療法士の出番です

今までの内容で、急増する在宅小児療育/医療のニーズに対して

安心して在宅療養出来る制度が追い付いていないということが分かったと思います。

では、どうしていった良いのか。

ここで医療の知識を積んだ療法士たちの出番です。

これ以外にも普段我々が行っている評価や観察、治療の中で小児の療育に活かせる知識や経験はたくさんあります。

つるかめさん

上記のリハビリ内容って、高齢者でも成人でもやってることだよね。
つるかめさんが伝えたいことは、何も”小児分野は特別なものではない”ということだよ。

これからの療法士業界に求められていることは、在宅も含めた小児療育の拡充だと思います。

つるかめさん

高齢者の需要は頭打ちになる未来が見えているよね

過去記事：理学療法士の起業　なぜ”今”　起業・独立なのか3つの理由　ご参照ください★^^

ここは小児分野で療法士がもっともっと地域に出てその専門性を発揮するべきだと思うな

医療と在宅の橋渡しだってできるし、訪問なら生活の問題にも直接的に支援できるしね

悩める人

そんなこと言っても

今から小児の知識を勉強していくのってどうした良いのかしら、、、

これから経験を積んでいくことなんてできるかしら、、、

と、お思いのそこのあなた。

何かを始めることに遅すぎることなんてありません。

何を始めるにもまずは心意気からです。
やろうと思ったら時間をかけてでも学んでいきましょう。
子育ての経験がある人であれば尚更★

そこで大切なのが、どこで　何を　学ぶか　です。

次回の記事でどのようにして小児の知識を学んでいったらよいのかを説明したいと思います。
《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～これからの療法士の活躍の場～ 

オススメブログ紹介

【リハビリ業界の都市伝説】PT数年目から小児分野で働くのはもう遅いのか

小児のリハビリに関しては、下記のブログも併せて読んで頂けるととても参考になると思います。
同じ療法士ブロガーのまささんが運営している「HIKIDASHI」では読んでいて共感できることが多くありました。

下記の記事内でも、結局は人間の身体ですし成人と同様、考え方は様々であることが記されています。

もし、小児分野に対して形の無い不安や漠然とした苦手意識を持っている方が居られましたら是非ご一読ください★

【リハビリ業界の都市伝説】PT数年目から小児分野で働くのはもう遅いのか

「小児をやりたいなら新卒からじゃないと難しいね」PTとして働いている方なら聞いたことがあるでしょう。私が学生の頃は、そもそも小児関連の就職先は数えるほどしかなかった記憶している。興味はあっても「狭き門」というイメージ。しかしながら、近年では

easeup-masa.com

まとめ

要するに、

在宅で小児を診る社会的・地域的・人材的地盤が整っていない

ということが分かって頂けたかと思います。

増えていく子ども問題/課題に制度が追い付いていないのです。


療法士がもっと医療業界に貢献できる伸び代は

既存の高齢者リハビリテーションに依存していく働き方ではなく

小児分野にもっと裾野を広げていくことが必要

だと考えています。

それが社会的なニーズとしても求められていることだと思っています。

高齢者のリハビリテーションは市場が供給過多になっています。法整備も盤石のものがあります。

毎年約1万人近い理学療法士が誕生している中、2040年に高齢化の波は下火になっていきます。
関連記事：理学療法士の起業　なぜ”今”　起業・独立なのか3つの理由

2023年の要介護（要支援）認定者数は約694万人です。
現在の国家試験合格者数は　理学療法士約21万人、作業療法士約9万人との事です。
高齢者のリハビリテーションだけを考えてみると、1あたりの療法士が担当できる高齢者は約23人になります。

語弊を恐れず言えば、この23人の争奪戦がすでに始まっているという事なのです。

高齢者でマス（多くの数を診る）を取ることは大きな企業や母体にお任せすれば良いと思います。
※訪問看護事業所の療法士の介護報酬単位は今後も引き下げにストップはかけられないと思いますし。

訪問看護ステーションでの勤務に限らず、他と差別化して勝ち残っていくためには

小児分野へリーチして稀少性と専門性とを身に着けていくことが重要だと思います。

今、我々を必要としている人たちは　若年層　なのではないでしょうか？

今日はこの辺で。

バイバイ👐

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