理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～小児リハをもっと身近に～

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今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで今後も需要が尽きることが無いであろう小児分野について書いていこうと思います。小児リハを行うにあたっての重要な心構えがあります。それは子どもが主役であること。そしていかに本人の主体性を引き出せるか。
後半では、小児経験が無い方でも参入がしやすい分野についても詳しく載せています。
地域での受け皿も少なく担当できる療法士も少ない。そんな小児分野へリーチして稀少性と専門性とを身に着けていきましょう★是非、最後まで読んでいってください★

都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
※事前に関連記事↓
《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～
《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～これからの療法士の活躍の場～
をお読み頂いてから本記事を読んで頂くと分かりやすいと思います。

つるかめさん

小児の場合、リハビリテーションというよりも

「療育」という言葉を使った方が適当ではないかとつるかめさんは思うよ。
これから獲得していく未来に対して療法士が養い育んで関わるからね。

ここでは適宜、療育という言葉を使っていくよ。

この記事で分かること

小児分野で我々療法士に出来ること
小児療育で参入しやすい分野
”基本的に”良い人ばかり

高齢者も小児も同じ

療育（リハビリ）で向き合う際に高齢者と小児とで共通することはたくさんあります。

人としての接し方は同じ

例えば、

何かの要因があって意思の疎通が難しく拒否傾向の高齢者が居たとします。
どのように対応するでしょうか。

相手に届く言葉を探したり、リハビリからは一旦距離を置いて興味のある話題を話したり、
家族・医療スタッフに協力を求めたり、拒否の原因を探求したり、、、
などアプローチ方法を考えますよね。

間違っても無理やりリハビリをしようとしたりはしません。

もし、泣き止まない子が居たら、

気持ちが落ち着くような雰囲気や遊びをしたり遊びを通して療育を行ったり、保護者やスタッフに泣いている原因を聴取したり協力を求めたり。
小児の場合も考え方は同じです。

”小児”だからと言って身構える必要はありません。

療法士が出来ることも同じ

我々、療法士の根源的な強みは評価にあると思います。

評価をしっかりと学べば、例え小児であれど

あとはそれを発展・適応させていく手順を踏むのは難しくないのです。

歩行分析をするとして、、、
①正常な歩容と照らし合わせて
②評価・分析・リハビリを行う

やっていることは同じ

発達評価をするとして、、、
①定型発達と照らし合わせて
②評価・分析・療育を行う

つるかめさん

ほら、同じだよね。
小児をやろうと思っている人が感じる抵抗感や不安な点は、小児に対する予備知識が薄いということだよ。知識や経験が分厚くなってこれば小児だからって出来ないということはないよ。

成人だって高齢者だって、仕事をしていれば初めての疾患に出会うことはあるよね。結局、我々は勉強しちゃうじゃん？それと一緒だよ。
だから　”小児は特別”　”小児は別物”　と思ってほしくないのです。

評価：きっちりと分析方法や解釈を学ぶ必要がある
療育：引き出しを増やすために、他人から得る・盗む・学ぶ

しっかりとした知識と経験を学ぶためには、、、
関連記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～これからの療法士の活躍の場～を参照してね^^

目標設定や経過予測は異なる

高齢者のリハビリテーション

一度獲得した機能や生活の喪失からの復権

小児のリハビリテーションの場合

これから獲得する（または獲得するはずであった）機能や生活の促進・援助・支援・代替・適応・教育etc,,,

高齢者は歩んできた道がある分、目標やゴールが設定しやすいと思います。

復権が軸なので　”あの頃に再び”　”以前の生活を目指して”　と比較的ご家族とサービス提供者間での最終地点も共通認識が持ちやすいことです。

疾患の経過も今までの医学情報からある程度の統計が取れていますので、

「被殼出血で麻痺のステージがこのくらいならだいたいこのあたりまでは到達できそう」など

経過の予測も大きく外れることなく行いやすいと思います。

小児の場合は、ここが最難関で最重要点と言っても過言ではありません。

”これから経験する未来”に一緒に飛び込んでいくことになるので

何が　どのくらい　いつ　どのように　出来るようになるか　が分からないのです。

前回できなくとも今回できるようになったこと
逆に、前回できことが今回できなくなることもあります。

もちろん知識と経験を積むことで的確な目標設定と経過予測を行う様になることができるようになるのですが、

小児医療は疾患やカテゴリーはあっても個人差が千差万別なので介入の過程で修正と再評価を毎回繰り返していく必要があります。

保護者も自分の子どもがどうなっていくのか分からない不安を抱えています。

我々は医学的知識や経験則を元に保護者とお子さんの先を視ていなければなりません。

「今はこうですが、成長とともに変わって行きますよ。」

など安心できる一言を伝えられるように目標を定めて経過を追っていく必要があります。

小児療育を行う上での大切な心構え

関連記事（《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～これからの療法士の活躍の場～）で小児療育に求められるスキルを紹介しましたが、ここからはもう一つ踏み込んだ内容をお伝えしていこうと思います。

どれだけ主体性を引き出せるか

小児療育の臨床現場で重要になるのは、

その子に合った環境設定をどれくらいできるか

ということです。

前述の通り、子どもは経験したことが無い未来に突き進んでいきます。

その経験をいかに主体性をもって経験してもらうかを常に考えていかねばなりません。

こちらが用意したメニューを漫然とこなしてもらうことではなく

自らの好奇心が赴くままに　自らの感覚が求めるままに　自らが感動する方向へ　

進んでいくための環境設定を行っていくことがそのお子さんの成長の推進力になります。

”自分で○○がしたい/出来るようになりたい”　と思ってもらうことが親亡きあとに自分で生活していく力の糧になっていきます。

それを行うための関りや手段に絶対的な正解や答えは存在しません。

その人に合った生活・仕事・環境・人間関係・人生を一緒に考えていくことが大切です。

我々は本人のしたいことを叶えるためにありとあらゆる方法を検討して常に状況に合わせたPDCAサイクルを回して、評価・分析・実行を繰り返してく。

いかに適合した環境でどのくらい”主体的”に経験を積めるか/感覚を養えるか/心を動かせるかがとても重要になってきます。

療法士はそれの下支えをするに過ぎないのです。

この過程に小児も高齢者も分野の隔たりは無いですね。

つるかめさん

自己実現の考え方が小児が大人になった時の背骨になるよ。

自分でこれをする！と決めていく力を養っていくことの手助けだね。

すんごい頭を抱えて悩むケースは、発達支援などで良くある話なんだけども

保護者さんは悩んでいるけど子ども自身はさほど困っていない無いパターンね。

自身に悩みが無い分、主体性を引き出すことがとても難しいよ💦

つるかめさんも未だに日々悩んでいます💦

ルートは別々でも山頂は一つ

業界には特殊な手技が存在していてそれを施術している方々が

様々な貢献をされていることも事実です。本当に心から素晴らしいと思います。

しかし、小児を診ている療法士や病院が全てそれに準じているわけでもありませんし、

それ以外の方法でお子さんの力になっている療法士もたくさん居ます。

成人でも高齢者でも、基礎的な知識などを状況に応じてカスタマイズしてリハビリテーションを提供していると思います。

小児においてもそれは変わりません。

大切なことは、子どもが主役であること　です。

特殊な手技やスキルを否定するという意図ではなく、

特別な手技やスキルが無くとも小児を担当することは出来るということを忘れないで頂きたいと思います。

大切なことなのでもう一度言います。

大切なことは、　子どもが主役であること　です。

つるかめさん

つるかめさんももう一回言っちゃうけど、

成人だって高齢者だって、初めての疾患に出会ったら結局、勉強しちゃうじゃん？それと一緒だよ。
だから　”小児は特別”　”小児は別物”　と思ってほしくないのです。
「小児だから専門的な技術や知識が必要なんでしょう？」と言いたくなる気持ちもわかるけど、それよりも大切なことは相手のために自分に何が出来るかを考える力だよ☆

発達支援に参入しよう！

関連記事（《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～）で療法士が関わるであろう6つの障がいについて分類しましたが、

その中で、特筆したいのは発達障害のお子さんが年々増加してきていることです。
自身の特性により潜在的に悩みを抱えている児童も増えてきています。

小児専門の訪問看護ステーション以外で小児を扱う事業所の依頼の大部分は発達支援系の相談です。

しかし、人数の増加するスピードに対して、療法士からの療育の手は回り切れていません。

ここでは発達支援への参入がオススメな理由を紹介していきたいと思います。

発達障がい児の現状

あるデータでは、

普通の学校に通っている子供の中にも約10人に1人の割合で学習面や行動面で著しい困難を示す発達障害の可能性があるとの報告がある。
出典：ReseEd 教育業界ニュース「小中学生8.8％、発達障害の可能性…文科省調査」

自閉症・情緒障害特別支援学級に在籍する児童生徒数は、平成19年度以降、毎年約6,000人ずつ増加しています。また、平成26年度において、自閉症・情緒障害特別支援学級に在籍する児童生徒数の特別支援学級に在籍する総児童生徒数に対して占める割合は、約44％です。
　通級による指導を利用する発達障害（自閉症、学習障害、注意欠陥多動性障害）のある児童生徒数はいずれも、平成19年度以降、毎年増加傾向を示しています。
また、平成26年度において、通級による指導を利用する発達障害のある児童生徒数の通級による指導の総児童生徒数に対して占める割合は、約45％です。
引用元：独立行政法人国立特別支援教育総合研究所　http://cpedd.nise.go.jp/horei/tokei

出典：文部科学省　「特別支援教室について」

などの報告が上がっています。

診断の基準は医学的な項目があり医師が診察して診断が付きますが、

それ以前に重要なのが　その特性が生活に支障をきたしているかどうか　だと思います。

日常生活・集団生活を営んでいく上で特性が強く出てしまうが故にご本人やご家族は生活行為や行動、対人関係に悩んでいます。

また、学校や保育園の先生たちも集団行動が出来なかったり対人トラブルになってしまったりと頭を抱えていることも少なくありません。

本人の困り具合・家族等周辺の悩み、周辺環境の状況などを考慮していく関りを持っていく必要があります。

発達障害の療育がオススメな理由４選

疾患が限られている
依頼母数が多い
夕方の訪問依頼が多い
医療的なリスク管理がほぼない

疾患が限られている

訪問看護で関わる発達支援の疾患は主に、

ASD（自閉症スペクトラム障害）　ADHD（注意欠如・多動症）　

LD（限局性学習障害）　　DCD（発達性協調運動障害）　軽度知的障害（精神遅滞）

があります。その他、吃音などの発語関連もよく相談に上がりますが、

代表的な疾患はたったの５つです。

その中でも症状や生活背景は個人差が千差万別なのですが、

疾患のカテゴライズがある分、この5疾患の知識を教科書レベルでも頭に入れておけば

担当を持つにあたってのファーストステップはクリアです。

依頼母数が多い

専門的な事業所でなければ、医療的ケア児よりも発達支援の方が圧倒的に依頼の母数が多いです。

母数が多ければ経験値の蓄積が出来るので、関わり方のポイントや類似ケースの経験を積むことが出来ます。

つるかめさん

つるかめさんの学生時代の先生たちはこぞって、

「最初の就職先は急性期病院に行きなさい。疾患をたくさん見れて勉強になるから。」

と言っていたけど、そんな感覚かもね。
同じ疾患名でも人それぞれの悩みや生活や人生があるからケースを見ていくことは
それだけで力がついていくよね。一人ひとりのケースを大切にしていきたいね☆

夕方の訪問依頼が多い

学童の場合は、下校後の介入となることが圧倒的に多いので訪問のスケジュールは調整が付けやすいメリットがあります。

お昼過ぎまでは高齢者、夕方からは発達支援　など業務リズムや計画を立てやすくなります。

ただしこの点は、訪問件数が成熟してくるとデメリットにも成り得ます。

夕方以外への訪問時間の移動が困難なため曜日変更や時間変更の融通が利かなくなってしまう点は注意が必要です。

医療的なリスク管理がない

一般的に発達支援を必要としているお子さんは基本的に医療的デバイス等の装着がありません。

人工呼吸器の管理や胃瘻・腸瘻などのケアも気にすることはほとんどないケースが多いです。

発達支援がハードルが低いと言っているわけではありませんが、

小児療育を行う上で医療的ケアが必要なお子さんに関わることと対比すると生命管理的なハードルは低いと言えます。

「自費でも良いからお願いしたい！」

以前、記事にした通り在宅での小児の需要は年々高くなっています。
関連記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今やるならこの分野～
　　　　　《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～これからの療法士の活躍の場～

今までの記事を通して障害を持ちながら在宅で過ごしているお子さんに対するサービスやケアに対して制度が追い付いていないということがお分かり頂けたと思います。

その中に、発達障害の診断がつかないいわゆる”グレーゾーン”の子どもが居ます。

確定診断が着いていないが故に医療から距離を置かれ行政からも見放された立ち位置にいるお子さんは

病院でのリハビリは受けられないことはもとより、訪問看護等でのサービスも受けられません。

保護者の中には「制度外でも良いので自費でも療法士のリハビリを受けたい！」と思っている方も少なくありません。

自費リハのメニューを掲げている施設や訪問看護ステーションも増えています。

それほど在宅の小児に対する療育の手は不足しているということなのです。

つるかめさん

つるかめさんのところには自費での小児療育の依頼がよく来るよ。

子育て支援センターに挨拶に行った翌日に保護者さんから連絡がきたり、知人のお子さんを観たり、保護者さんの紹介で別の保護者さんから依頼があったり、などなど。

サービスに繋がらなくとも相談を聞いてもらっただけでも感謝されることも多々あるよ。

地域で小児をみてもらうことのハードルって高いってことだと思うな。

自費って、高額になることが多いから継続出来る家庭は限られてくるよね。ある程度の財力がある家庭ってことになる。

国民健康保険制度が分厚い日本でもお金で子どもの療育の可否が決まる側面もあるのかな💦

まぁ、自費療育は医療じゃないかもしれないけどさ。

”小児”分野の闇

多くの小児療育に従事している療法士はとても穏やかで表情も優しく、こちらの疑問に対しても懇切丁寧に対応してくれる方が多いです。

後輩療法士と議論する時も指導するというよりも”同僚と意見交換する”ようにフランクに接してくれる方ばかりです。

つるかめさん

本当に尊敬できる人ばかりだよ。
いつも子供のことを考えていて真剣に本気で子供たちに向き合っていて自己研鑽も忘れない人達だよ。

つるかめさんもそんな先達の背中を見て日々勉強出来て幸せでございますm(__)m

しかしながら、
そんな小児分野で勤務している方々の中にも一部そうではない療法士が存在します、、、

「適当にやる人は小児を見ないで欲しい」

「自分なら絶対こうするのにあの人は何もわかっていない」

「○○さんは小児関連施設での経験がありませんよね？」

「尊敬できる人以外の人とは仕事したくありません」

最後の一言は小児とは関係ないですが(笑)

おそらく、強い責任感や今までやってきたことへの自負もあるのだと思います。

それ自体は素晴らしいことですが、

それが強すぎる方はどうしても排他的な雰囲気を醸し出してしまいます。

例えば、

重症心身障害児施設に入居している全介助レベルの児童に対して療法士が関わることでADL/QOLが向上したとします。

保護者からは感謝され、児童本人もQOLが向上した　そのことは本当に喜ぶべきことですが、

もし、担当の療法士が

感覚や運動機能の獲得をあたかも自分が　”させてあげた”

”自分が獲得させてやった”　”児童を育ててあげている”　

などと思っているとすれば、自身は誇大になり周囲には横柄になっていくかもしれません。

つるかめさん

つるかめさんが以前経験した話だけど、
同僚の看護師さんで何かにつけて

つるかめさんは小児系の医療機関で働いたことないんですよね。

小児やるなら○○は知ってなきゃダメだよ。

って口癖の人が居ました。

すんごいマニアックな看護のアセスメントを持ち出して相手に対してすんごいマウントを取りたい性格の看護師さんで、いつもつるかめさんはマウント取られてました(笑)

それと、

自分の非を頑なに認めないベテラン小児療法士も居ましたよ。

ある時、　リハビリの後から子供が泣き止まない　と保護者から連絡があって直前に介入していたベテラン小児療法士に事情を訊いてみたら、

私が原因じゃないですから。違和感があったら私は感覚で分かります。

私がやったってことにしようとしてませんか？

とすんごい剣幕で取り付く島もない返答が返ってきたことがあったよ💦

こういった内容は業界の一部分だと思いますし個人や団体を批判したい意図は全くありませんが

専門性が高いが故に視野が狭くなり、閉鎖的であるが故に自らを特別視してしまう可能性があるのではないかと思ってしまいます（これには制度の仕組みも背景にあると思います）。

今後、小児分野での療法士のニーズが高くなってくる中で

こういった一握りの先達が小児分野への新たな療法士参入の障壁になってしまっているという側面があることも言及しておきたいと思います。

ですが、臆することはありません。

小児をやりたいな/やろうかな/興味あるな　

と思ったあなたを必要としているお子さんは日本中でたくさんいます。

そして、その先達は基本的に良い人/優しい人が８割です。大丈夫。安心してください。

もし偏屈な上司/同僚に出会ったら、、、もし絶望的な職場に就職してしまったら、、、

あなたは何も悪くありません。早いところ次を探しましょう。

オススメブログ紹介

【後輩PTからの転職相談】小児リハビリをオススメしたら見えてきた不安の正体

小児のリハビリに関しては、下記のブログも併せて読んで頂けるととても参考になると思います。
同じ療法士ブロガーのまささんが運営している「HIKIDASHI」では後輩PTから小児分野への転職を悩んでいる旨の相談を受けた時のエピソードが書かれています。

小児をすすめるとだいたい言われる「コワイっす」
の記事は読んでいて共感できることが多くありました。

もし、小児分野に対して形の無い不安や漠然とした苦手意識を持っている方が居られましたら是非ご一読ください★