前章では、入職時からー90万～140万円からのスタート人材にならないための心得3選とお祝い金制度のカラクリ、情報収集程度に留めるが”吉”というお話を説明致しました。
ここまで転職サポート利用時の注意点についてお伝えしてきましたが、
ここからは 転職サポートを受けた方が良い人と自分に合ったサポート方法 をお伝えします。
転職サポートを利用する方が労力を短縮して次のステップに踏み出せるというメリットもあります。
自分に合った働き方を選択する上での参考になれば幸いです。
- 適切に利用すれば、最高のパートナーになってくれる⁉
- パターン別 自分に合った転職エージェントの使い方
- 意外と結構みんな使ってる⁉
最後の方には働く上でとても重要な 報酬の考え方 についても書いているので是非見てみてね★
※この記事では便宜上、”病院（医療法人）”も「 企業 」の中に含めて記載致します。
転職サイト・転職エージェントをどちらも指す場合は、「 転職サポート 」と表記します。
転職サポートの利用が向いている６つのタイプ
タイプ別 一覧表
| タイプ | 特徴 | 向いているサポート内容 |
|---|---|---|
| 自己理解不足型 | 強みや適職がわからない、自信がない | キャリアカウンセリング、適職診断、自己PR添削 |
| 初めて/久しぶり型 | 転職活動経験がない、久しぶりで不安 | 書類作成支援、面接対策、転職市場の最新情報提供 |
| 情報不足型 | 希望業界・職種の情報がない | 非公開求人紹介、企業内部情報の提供、業界研究サポート |
| 時間不足型 | 在職中で時間が限られている | 求人ピックアップ、スケジュール調整代行、効率的な選考サポート |
| キャリアアップ志向型 | 年収アップ・ポジションアップ希望 | 高待遇求人の紹介、給与・条件交渉支援、キャリア戦略相談 |
| メンタル不安型 | 転職活動に対して不安や孤独感がある | 定期的なコーチング、心理的サポート、モチベーション維持支援 |
自己分析や自分の強みが分からない人
転職活動で初めて自分と向き合うことになる方も少なくありません。
その時にぶち当たる壁は 自分を客観視できない事 です。
他者に対してフォーマルに自分の説明をする時に自分の強みや適性が理解できていない/説明が出来ないということは多々あります。もしくは、十分に経験があるにも関らず自分に自信が持てないという方もおられるのではないでしょうか。
そのような時には転職エージェントを利用して、今までの自分の経歴やキャリアを客観的に分析してもらうことはとても有益なことだと思います。
👉 サポート内容例：キャリアカウンセリング、適職診断、自己PRのブラッシュアップ
初めて/久しぶりの転職
転職エージェント初めて転職活動を行う方にとっては非常に心強い味方になってくれることでしょう。
転職の際の通例や履歴書/職務経歴書の書き方、最近の業界の変遷や留意点、事前に調べた情報との相違の有無や業態の実態など自分一人では調べ切れない一歩踏み込んだ情報を収集するには心強い味方になってくれることもあるでしょう。
👉 サポート内容例：履歴書・職務経歴書の添削、面接練習、業界動向のアドバイス
情報収集が苦手な人
いくら現代が情報社会と言われていても、根本的にネットなどからの情報収集を苦手とする方もおられると思います。必要な情報の中には自分一人では集めることが難しい業態・企業情報などもあります。
また、転職したいジャンルや病院・企業にコネクションが薄い/無い方もおられると思います。
そのような時に転職サポートを利用することで、自分が知ることが出来ない内情や職場環境を知ることが出来るかもしれません。場合によっては、非公開求人なども紹介してくれるかもしれません。
👉 サポート内容例：非公開求人の紹介、企業とのマッチングサポート
極端に時間が無い人
いざ転職活動を行おうとしても、常勤雇用で勤務していると絶望的に時間が足りないということも十分に起こり得ることかと思います。土日にはプライベートな用事が入っていたり勉強会や学界の準備、院内/社内研修の資料作りなど時間に追われている人にとっては転職サポートは心強い味方です。
求人のピックアップやマッチング、見学・面接のスケジュール調整などを代行してくれるほか、履歴書の書き方や面接時の対応の仕方などのサポートも請け負ってくれますので、忙殺されている環境下でも転職サポートをしてくれるという点では利用する価値は十分にあると思います。
👉 サポート内容例：求人提案、面接日程調整代行
交渉が苦手な人
転職する一つの目的に、給与UPもあると思います。しかし、自分の給与の事を正面切って交渉出来る人は多くないです。”これからお世話になるのだから心証を悪くしたくない、、、。お金のことを積極的に話してがめついと思われてしまわないかな、、、”など本当はとても重要な事柄に対して、精神的なブレーキがかかってしまうこともあると思います。
転職サポートはそんなあなたに代わって入職時の給与交渉をしてくれます。先方との間に入って交渉してくれるということは互いの摩擦を生みにくくする効果もあり利用するメリットと言えるでしょう。
また、転職の際に今までと異なった上位ポジションに挑戦したいという方にも転職サポートはおススメです。転職サポートは先方が求める人材/人物像を把握していますので求人をピックアップしてもらう時点で自分が求めるポジションに見合う求人をマッチアップさせてくれることでしょう。転職会社によっては、大手企業とのコネクションがあり難関企業の求人とのマッチアップをさせてくれることもあるそうです。
👉 サポート内容例：条件交渉の代行、キャリア戦略の提案
面接不採用が続いている人
不採用が続くと誰だって自分に自信がなくなります。何が悪かったのか、どこを改善したら良いのかがわからないまま次の面接に臨んでも結果は同じかもしれません。
転職サポートを利用することで、面接までの伴走や面接時の対応方法を教えてもらうことが出来ます。自分を客観視するという意味でも第三者からの意見をもらい相談しながら転職活動を行えることは「精神的な安定＝面接時の自信」にも繋がります。
転職サポートは転職を成功させるための良き伴走者になってくれることでしょう。
👉 サポート内容例：定期的なコーチングや相談の場の提供
苦手なことは外注しちゃうっていう考え方もあるよね。
ボトルネックが太すぎて前に進めない時には転職サポートを受けてサクッと前に進んじゃうっていう手もアリだと思うよ★
業務後や休日に「さっ！転職活動するか！」ってなかなかなれる人ばかりではないと思うんだよね。
だけどつるかめさんは、”情報収集程度に留めるが”吉”という気持ちに変わりはありません。用法用量を守ってお使いください♪
49%の人は転職時に「転職エージェントを使う」
ここでは、みんなの転職「体験談」「転職時に「転職エージェントを使う」人は49%」を引用元にしてお話します。
「転職エージェントを使う」派49%、「使わない」派51%、それぞれの意見
2017年4月から2023年12月までに転職した20代～50代の159名のうち、「転職エージェントを利用する」と答えた人は78名（49％）、「（転職エージェントは使わずに）自分で求人を探す」と答えた人は81名（51名）でした。
転職活動をする人の2人に1人が、転職エージェントを利用していることが確認できます。
年代別の割合は以下のとおりです。
2022年以降、「転職エージェントを使う」派が増加傾向にある
2022年から、「転職エージェントを使う」と答える人の割合がやや増加していることが確認できます。
「転職エージェントは、『大手・中小』どちらを優先して利用しますか？」のアンケートにおいて、8割近くの人が「大手転職エージェントを利用する」と回答する結果となりました。
実際、ここ数年においてリクルートエージェントやdodaをはじめとする大手転職エージェントの求人数は増加傾向にあります。ただし、大手転職エージェントを利用すると答えた人のコメントでは、「他のサービスを知らないから」「以前から知っているサービスの方が安心だから」といった理由が多く確認できました
アンケート結果の考察まとめ
50歳代の転職者の約60割が転職エージェントを利用しているのは「自分のキャリアを高く評価してくれる企業を探してもらう」という意味合いが大きいよ。
この年代になると、重要な役職での転職が多いから企業も採用コストを掛けてでも良い人財を採用したいと思っているんだね。
前年代別に見ても、2017年→2023年に進むにつれて転職エージェントの利用者は増えているね。それも76％が大手の転職エージェントを利用する傾向があるとか。大手になると求人数もコネクションも多いということだね。だがしかし！マージンも高額になることもお忘れなく・・・・→人材紹介会社の収益構造
【大原則】報酬は対価に支払われる
療法士で平均以上の給与を稼ぐには、臨床だけしていてはその願いはかないません。
療法士の業務は制度上、算定できる保険点数の上限が決まっているため、企業に入る収益にも限度があります。
故に企業が療法士に支払える給与も必然的に天井が決まっているのです。
（病院であれば18単位の壁、訪問看護であれば一日の訪問件数の物理的な限界、デイサービスはそもそも療法士が収益の基盤になっていません。）
ということは、一般的な臨床一筋の業務では転職したところで昇給はとんぐりの背比べということになります。
しかしながら一部の社会福祉法人などは勤続年数と共に昇給し続けるところもあるようですが、
求人倍率は高く離職率は低いようです。運良くそういった職場にマッチングできれば定期昇給の安定性を得ることが出来ますが、入職は狭き門です。
つるかめさんの過去の社畜勤務っぷりは下の記事から読めるよ。
訪看で年収700万円以上 稼いでたけど、あんまりおススメの働き方ではないよ♪
この働き方は言わば、外れ値的なやり方です。夢はあるけど時間はねぇ、、、
逆に言えば、
100％制度下での臨床家の年収の限界値は、年収800万円あたりが上限かもね。
休憩は自分の裁量、6日勤務、シビアな訪問件数管理、膨大な事務業務、休みなし
ってのが出来たらの話だけどね、、、💦
ですが、もし、
あなたが療法士の枠に捉われない働き方を考えているのであれば
療法士（仮）として、高収入を得られるワンチャンスがあるかもしれません。
例えば、
・大手コンサルテーション会社勤務で業績不振なデイサービスや訪問看護ステーションの立て直しやスタートアップを行うコンサル業
→ 年俸900万円～
・新たに介護・保険分野に業務拡大をする大企業の制度対策・法務管理の責任者
→ 年俸800万円～
・病院のリハビリテーション部門の全統括管理者
→ 年俸700万円～
高収入 ＝ 重責を担い結果をもたらす人材
です。
注：臨床が無責任で結果も出さなくとも評価されるといっているわけではありません。
一般的な業務に従事している療法士とは扱う業務の種類が圧倒的に異なるという意味です。
確かに、”非公開求人”や”ここだけの案件・・・”というのは存在しますが内容が、
- 自分の思い描いている働き方なのか
- 労働と対価が自分に見合うものなのか（通勤時間や業務内容etc,,,）
などをもう一度、「なぜ転職したいのか」初心に立ち返って考え直すことも必要かもしれません。
過去記事の漫然と続けるなが参考になるかもしれません。
あなたが転職してやりたい仕事って、どんな仕事でしょうか？？
こぼれ話 つるかめさんの実例
タッチの差で・・・
～企業のマネージャーのファインプレーで仲介業者のマージンを回避したお話～
昔、とある企業が出している求人にHPから問い合わせしたことがありました。
待てど暮らせど先方から連絡がなかったから、
転職エージェント経由で先方に連絡を入れてもらったということがありました。
後日、その企業から直接つるかめさんに連絡がきて無事に働くことになったんだけど、
その後、、、転職エージェントから頻繁につるかめさんに連絡が来ました。
先日問い合わせ頂いた企業様への転職はされましたでしょうか？
弊社から先方に連絡を入れておりましたが、その後の進捗などありましたらご連絡頂きたいです。
とのこと。
無事に企業から連絡（返事）があって働くことになった旨を伝えました。
その後、話の流れで先方の人事担当者に上記の事の経緯を話したところ、
あ、今回は紹介会社よりも先に弊社HPにご連絡を頂いておりましたので、紹介会社経由での入職ではないとご認識頂いて結構です。
ということがありました。
こうして企業側は紹介会社に支払うマージンを回避しましたとさ。
その後もなぜかつるかめさんのところには転職エージェントから頻繁に確認の連絡がきました。ちゃんと伝えたのにね。不思議だね。
ヘッドハンティング案件⁉
～まさか自分だけ特別!?かと思ったら案外先輩もヘッドハンティングされたことあったお話～
確かに非公開求人はあります。
訪問看護ステーションに在職中。バリバリの管理職時代の事です。
会社の総務から「つるかめさん宛てに見知らぬ人から連絡が来ている」と連絡がありました。それも月を跨いで複数回。
基本的に相手にしないのですがある日、当時所属していた事業所に直接入電があり、電話に出てしまいました。
つるかめ様。はじめまして。私、○○という会社の△△と言います。
突然のお話で恐縮なのですが、あなた様の事を求めておられる社長様がおられます。転職にご興味はありませんでしょうか？
今はお考えでなくとも、お話だけでも聞いて頂けませんでしょうか？
喫茶店などでお会いして直接ご説明のお時間が頂けますと嬉しく思います。
とのこと。
いわゆる、引き抜き屋ですね。
・・・まぁ悪い気持ちはしないですよね(笑)
後学の為に話は聞いてみようと、、、
某企業様が新規事業で介護部門を立ち上げたいのでそこの法務管理を任せられる人材を探しております。皆さま一度は聞いたことがある有名な企業様です。
年収は750万円からスタートということで伺っておりますが、金額は交渉の余地はあると思います。
ふぅ～、、、金額的には悪い話ではないな、、、( ´。｀)y-~~
気になることは どこでつるかめさんの個人情報を集めたのか です。先方に、
誰かからの紹介なのか？
つるかめさんの情報元はどこなのか？
なぜたどり着いたのか？
そもそもあなたは誰なのか？
伺いました。
いろいろな方から噂はかねがね聞いております。情報元は明かせませんが、複数の方からの情報です。とても優秀なお方ということで評判を伺っておりましたのでご連絡させて頂きました。
私共は、人財を探しておられる企業様から直接案件を伺って最適な人材を探す仕事をしております。今回は介護保険に精通し法務関連の管理を行える人財を探しておられる社長様から直接ご依頼を受けております。
案件については守秘義務がありまして、お電話での詳細はご容赦ください。また、本件の打診があったこともくれぐれもご内密にして頂けるとありがたいです。
とのことでした。
電話を切った後、○○という会社について調べました。
一応、企業情報や転職経験者の口コミ情報は出てきますが、大掴みな表現しか見つけられずもやもやしていました。
少し気持ちが揺れ動きながらも当時信頼していた先輩ベテラン看護師さんに相談したところ、
私も昔、そういう話来たことあるわよ。
あれよね、ヘッドハンティング。引き抜きよ。
ああいう仕事って、企業側がオープンに採用活動してないことがあるから調べても情報出てこないわよ。
私はおしゃれな喫茶店で待ち合わせして話だけ聞いたわよ。
パフェが美味しかった～☆
まさか、先輩もお声掛けされていたとは・・・
・・・あれ、これって意外と転がってる話なのかな、、、^^；
記事の趣旨が変わっちゃうな^^；
誰かのために貼っておきます。
引用：ジーニアス株式会社「ヘッドハンティング会社から電話があったときに確認すべきこと」
まとめ
本記事では、転職サポート（転職エージェント）の利用が向いている6つのタイプとその具体的なサポート内容を解説し、効率的な転職を実現するための手段として、その有用性をお伝えしました。
- サポートの有用性: 転職サポートは、自己分析や適職探しを客観的に行うためのキャリアカウンセリングや、書類作成・面接対策、さらには多忙な転職者のための”時間節約（外注）”に役立つ柔軟なサポート体制が強みです。
- 利用動向: 転職経験者の「約49％」がエージェントを利用しており、特に「求人数の量・質」と「サポートの充実さ」を重視し、大手エージェントを優先する傾向が確認されています。
しかし、エージェント利用の裏側にある「報酬」の構造を理解することが不可欠です。
我々療法士が保険制度下で企業にもたらすことができる収益には上限があるため、一般的な臨床業務での給与にも限界があります。そこから頭一つ分抜きん出る高収入（年収800万円以上）を得るためには、療法士の枠に捉われないコンサル業、法務管理、部門統括といった重責を担う上級管理職としての働き方や結果が求められます。
高収入のチャンスを追求することは重要ですが、「高収入＝重責を担い結果をもたらす人材」という原則を念頭に置き、自分にとっての本当の「報酬」とは何かを、今一度立ち止まって考える必要があるでしょう。
おわりに
今回、3回に転職業界の現状について記事まとめてきました。
転職サポートは、時間短縮の観点から非常に魅力的です。
サポートを受けることで労力を節約するという考え方は間違っていません。
しかし、転職エージェントへの報酬は、あなたの転職先の企業が支払う高額な仲介料（マージン）であり、そのお金はあなたの働く職場のお財布から出ているという事実を決して忘れてはいけません。そして、そのお財布の中身を稼いでいるのは、他ならぬあなた自身なのです。
人生の1/3は過ごす職場が”数撃ちゃ当たる病院/企業の一つ”で良いのでしょうか？
”あなたのことを深く知らない誰か”にあなたのキャリアを委ねて良いのでしょうか？
「求人探し、担当者とのやり取り、面接調整……」これらは確かに労力も時間もかかる大変な作業です。しかし、これらの労力を「100万円以上の金額を掛けて外注」する価値が本当にあるのかどうか、自分自身の費用対効果として考えることで、転職サポートに対する見え方は大きく変わるはずです。
転職活動は、社会があなたのキャリアをどのように評価してくれるのかを試すチャンスでもあります。情報を得るための「利用」は賢明ですが、安易に「人任せ」にするのではなく、自分のキャリアを真剣に考え、納得のいく一歩を踏み出しましょう。
過去の記事はこれだよ
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前章では転職サポートの概要、膨大な採用コストとその原資、どんな人が転職サポートを利用するのかについて説明致しました。
広告費・紹介料を掛けて採用する人財に対しては、必然的に採用の眼は厳しくなりがちです。
膨大な費用をかけて早期退職されてしまっては、会社としては溜まったではありません。採用面接もシビアに行われる傾向があります。
本章では、転職活動をする際に実際にどのように動いていけば良いのかについて記事にまとめました。
転職斡旋業者の 餌食にならないため の参考になれば幸いです。
”情報収集のためだけに上手く使い倒せ”
”気になる求人には直接問い合わせをすべし”
つるかめさんは転職斡旋業者を批判しているわけではないよ。
利用するなら良いけど、使って転職しちゃだめだよって話だよ。
※この記事では便宜上、”病院（医療法人）”も「 企業 」の中に含めて記載致します。
転職サイト・転職エージェントをどちらも指す場合は、「 転職サポート 」と表記します。
ー90万～140万円からのスタート人材にならないための心得3選
求人企業も人材が欲しいことに変わりはないのです。
つまりは、良い”人財”は欲しわけです。求人企業は求人活動を外注している時点で
”採用コストをかけてでも良い人財が集まればそれでよい”と思っています。
そんな中で他の求職者と一線を画すために出来ることは何か、、、それは、
「絶対に入職したい！」という熱意を直接伝える
ということです。
いや、そんなことかよ！
と思うかもしれませんが、これが意外と重要なことなのです。
本命には直接問い合わせを
本当に入りたい企業があるのであれば、
HP等から直接問い合わせした方が印象は絶対に良い
です。
（ただし、事前に入念な下調べをしておくことが重要です）
それはなぜかというと、
”多くの企業（求人）の中から名指しで連絡をしてきてくれる求職者”
という時点で、
転職サポートを利用して履歴書が送られて来ただけの人よりも印象に残ります。
さらに、
能動的に自分で選ぶ/決めることが出来る人という印象も与えることも出来るでしょう。
「想いがあって連絡をくれている」というメッセージも暗に相手方に伝えられるのです。
求人情報が出ていなくとも問い合わせをしてみるのが吉
例え、気になる企業に求人が出ていなくとも問い合わせだけでも行ってみることには意味があります。
先方の対応を肌で感じることが出来るからね。役職者や担当者の言動や語調、雰囲気などはキャッチできるよね。
・横柄な態度ではないか
・周囲の様子は騒がしいか
などなど実際に話をしてみて分かることってたくさんあります。
求人がなくとももしかすると職場見学はさせてくれるかもしれません。
そして、情報があれば次の行動に活かせます。
稀に、
会社の社長さん
ウチは、
・仲介会社からしか採用はとらないので直接連絡はしてこないでください。
・○○という会社を通して、選考までの流れのレクチャーを受けてきて下さい。
というパターンがあるそうです。
推察するに、採用については全て外注に一任している企業なのでしょう。
採用は時間も費用も掛かります。
書類選考して、
面接の日程を調整して、
面接後は合否判定の会議を行って、
合格なら役員に話を通して（ここで否認されることもあります）、
合否判定の連絡を求職者にして、
不合格ならここで終わりですが、めでたく採用となった場合は、、、
入職日を決めて、オリエンテーションの人員と時間を確保して、物品を用意して、、、
事務が動いて人事が動いて面接準備して面接に時間を作って、、、
などなど、人が出入りするということは何につけてもコストがかかるのです。
面接・採用に至るまでに目に見えないお金が動いています。
採用を外注している企業は採用に掛かる種々の物理的なコストを省略できるので、本業に忙しい場合などは積極的に利用しているのでしょう。
書類選考の時点で転職サポートの担当者と求職者の雰囲気などの話が出来るので、ミスマッチやアンマッチを防ぐこともできるというわけです。
いろいろな事情があるのだろうけど、採用に仲介会社を多用している/それに慣れている企業に対しては、個人的に「ん～～。。。」と思うことはあります。
お祝い金50万円⁉ 入職祝いキャンペーンを活用しよう♪
また、企業によっては、
『HPからの直接問い合わせでの入職の場合、お祝い金〇〇万円をプレゼント！』などの企業独自のキャンペーンを行っていることもよくあります。準備金や支度金と言われることもあります。
これには、転職サポートを使用しないで自社採用したいという求人企業側の思惑があります。
設定金額は企業によりますが
・医療法人：20万円程度
・デイサービス、訪問看護ステーション：10万円程度
という金額設定になっているところが多いようです。
極端な事例ですが、入職祝い金50万円の求人もあったよ。
「え！？マジ！？高すぎない！入社してしばらくしたら50万円もらえるの！？
ボーナスじゃん！入職したい！」と思った人も居ると思うけども、
（それはそれで裏がありそうだけどね・・・）
それほどの金額に設定してでも自社採用に力を入れた方が良いと考えている企業があるということです。その理由は↓
紹介会社に100万円近いマージンを払うよりも安く済みますし
採用したスタッフに直接お祝い金を渡せるので本人の士気を高めることも出来ます。
お互いにwin-winというわけです。これも一種の企業努力として考えて良いと思います。
こんな記事も見かけました↓
～前略～
看護師と看護補助者の中途採用者に対して入職祝い金として20万円を支給している病院の看護部長に、支給の理由を聞いたことがある。
「人材紹介会社に１人につき100万円単位の手数料を支払うことが疑問なので、直接雇用に徹して、入職に伴う経費を補助する準備金という趣旨で20万円を支給することにした。それに紹介会社に支給するよりも、本人に支給したほうが納得感もある」
この病院が支給する入職祝い金の退職職種は看護師と看護補助者に限定され、他の職種には支給していない。それだけ看護職は人手不足が厳しいのである。引用：ジーニアス株式会社「転職決まればお祝い金」は違反行為、実態調査へ 医療・保育の分野」
職業紹介事業におけるお祝い金制度のカラクリ
×仲介業者から求職者へ入職お祝い金を渡す行為は禁止×
職業紹介事業許可の条件に2025年1月から「お祝い金・転職勧奨」の禁止が追加された。
～中略～
なぜ、職業紹介事業者がこうしたお祝い金制度を活用するのかと言えば、「転職希望者を効率良く集めて多くの仲介実績を作ることで、紹介手数料収入増が実現する」、さらに「お祝い金制度によって作り上げた仲介実績を求人企業へのPR材料にできる」というメリットがあるからです。
～中略～
職業紹介事業者が、自ら紹介した就職者に対し転職したらお祝い金を提供するなどと持ちかけて転職を勧奨し、繰り返し手数料収入を得ようとするケースが挙げられます。
全国の労働局には、かねてより求人企業から「職業紹介事業者経由で就職した人が、お祝い金目的のためにすぐに離職してしまう」、「職業紹介事業者から追加の成功報酬を求められた」等の相談が寄せられていました。
引用：日本人材ニュース「【2025年1月改正】職業紹介事業者の「お祝い金・転職勧奨」を禁止」
これにはいろいろな背景があって、
などの事が横行していたようだよ。
金額に釣られて健全な利用や転職が出来ていないことと仲介業者が暴利を貪るようになったから規制強化が進んだんだね。
まさに、前章の「人の人生が”ノルマ”になってしまう業態」が明るみに出て規制されたって感じだね。
！厳格化された規制内容！
その結果、以下の内容が設定されました。
規制の強化
2025年1月から法的拘束力のある許可条件に格上げ。
以下2点が新たに許可条件に：
・就職後2年間は転職の勧奨禁止
・社会通念上相当を超える金銭提供による求職勧奨の禁止
募集情報等提供事業者にも規制拡大
・2025年4月から、お祝い金等の金銭提供を原則禁止。
・一部例外（抽選でのギフト券提供、転職フェア来場者への対応など）は認められる。
「雇用仲介事業の見える化」
・紹介手数料実績（職種別）を2025年4月から開示義務化
・利用料金・違約金規約の明示義務を導入
大規模な就職フェアなどでクオカードを配ったりすることは一部例外に含まれるみたいだね。1,000～2,000円くらいなもんだからね。社会通念上の範囲内ってことだね。
けど、改めて考えるとすごい話だよね。
・求職者はしばらく働いて辞めてお祝い金も失業手当ももらいながら、
また次の転職先にターゲットを絞って就職して・・・を繰り返して、
・転職エージェントは、求職者を斡旋したことで自分にインセンティブつけて、
求職者に退職勧奨して辞めさせてまた転職斡旋して・・・を繰り返して、
結託されたら企業側はたまったもんじゃないよね^^；
※転職サポート経由で採用した人材が早期退職した場合、在職期間に応じてマージンが企業側に返還されることもあるようです。
情報収集程度に留めるが”吉”
転職サイト・転職エージェントを利用する時の距離感はとても大切です。
フルコミットせずに、こちらが欲しい情報を収集する程度に留めておくと良いでしょう。
転職サイトへの登録は是非しましょう。情報収集は行いやすくなります。しかし、
最終的な行動は自分で行いましょう。
もし、転職サイトの担当者や転職エージェントが自分が気になっている企業や職場の情報を持っているのであれば、それを引き出し、聞き出し、心に留めるのみにして、実際の利用は控えましょう。
情報収集の為に利用するだけ利用したら良いのです。
求職者の転職をサポートするのがお仕事ですので♪
（経由して入職しなければいけないとは誰も言っていない）
何も気に病むことはありません。
先方もたくさんの求人企業からたくさんの広告費やマージンをもらっています。
（求職者には）無料で求人企業に求職者を継げることが転職サポートの役割ですので情報だけもらっても何も悪いことはありません。
自分の人生の岐路です。気を遣わずにいきましょう。
無料で使えるものは無料で使い倒しましょう。
上手い具合に情報だけもらっておきましょう。
「先方にお伝えしておきますね」にはご注意を!!!
注意しないといけないのは、
転職サポート側の「あなた様が求人を気に掛けておられたことを先方にお伝えしておきますね」です。
転職エージェントは言葉巧みに、まるであなたにとても親身になっているかのように
「一度、一緒に職場の見学に・・・」
「面接に備えて履歴書や質疑応答の練習を・・・」
などと言ってくるかもしれません。
が、しかし！
わぁ～なんて親切で面倒見が良い人なの～♪
もう転職するまで一生ついていきま～す☆
などと思ってほいほいと着いていっては決していけません。
「おたくの求人を見ている求職者が居ります。」と求人企業に一言伝えておくことで、
入職した際に”転職エージェント経由で採用した＝マージン発生‼”ということにするための既成事実を作ろうとしているわけです。
気軽な気持ちで見学同行してもらい、よもや仲介業者のマージンの餌食にならぬように気をつけなければなりません。
転職エージェントから情報収集をする時はやり取りに注意が必要です。
非公開求人に釣られない
世の中には非公開求人というものがあります。
など、様々な理由から求人をクローズド（非公開）にして採用活動を行う場合があります。
確かにそれは、転職エージェントだけが知る特定の求人 かもしれません。
もしかしたら絶好の求人があるかもしれない！
今、私が求職しているタイミングで、
誰にも知れていない好待遇・高収入の非公開求人を
このエージェントさんが知っていて
この私に紹介してくれるかもしれない・・・・
と思うかもしれませんが、
はい、そんなことは ない です。
前記事のエージェントと言っても業界外の人間の項目をご参照ください。
本当に特定の情報を持っているエージェントさんは、聞かれて答えられるような情報は扱ってはいないのです。
企業が本当に特定の人財を求めるのであれば、ピンポイントでヘッドハンティングをします。確かに、ヘッドハンティング専門のリクルート会社も存在しますが、それがタイミング良くあなたの前に転がってくることがあるかどうかは・・・・
まとめ
今回の記事では 転職サポートとの向き合い方 についてまとめました。
入職時点でー90～140万円の人材にならないために
を心得ましょう！
～転職業界の闇～
昔は転職斡旋ビジネスが横行していた2025年1月より規制が強化された
- 就職後2年間は転職の勧奨は禁止！
- 仲介業者から求職者への金銭提供は禁止！（一部例外あり）
～良い転職を成功させるために～
次の記事では、
どのような人が転職サポートの利用に向いているのか
具体的にお伝えしたいと思います。
つるかめさんの実例 こぼれ話 もあるから楽しんでいってね♪
今や転職全盛期です。転職戦国時代と言っても過言ではないと思います。
療法士業界では転職は珍しいことではありません。
転職しようと思った時に便利なのが転職サイトや転職エージェント。
無料で利用できる転職サイト・転職エージェントですが、
本当は無料ではありません。
あなたが仲介料を払って転職先を斡旋してもらっているということに気が付かねばなりません。
いきなり結論。
この記事の趣旨は、
”転職サイトやエージェントを使って就職はするな”
”自分の道は自分で探し自分で進め！”
ということになります。
それじゃあ、どうやって転職するかってことなんだけど、
”HPなどから直接問い合わせをして面接しましょう”
え！？仕事が忙しくて求人なんて1から探している暇なんてないよ！
転職エージェントって、利用したらスムーズに次の職場に継いでくれるんでしょ！使わない手はないじゃん！？
そう思うかもしれませんが、
そう思うかもしれませんが、どのように転職サポートと向き合っていけば良いかは次章で説明するね★そっちを先に見ても良いよ。
利用するにあたって留意しておかなければならないことを理解しておかないと入職後の働き方にも大きな影響があるかもしれません。
転職の理由や時期は人それぞれだと思います。例えば
3年目：3年くらい働いたから次の分野に挑戦だ！
７年目：更なる年収アップを求めて次のステージへ!!!
10年目：管理職の経験を活かして新規事業の管理職になる！
復職組：ブランクからの復帰で久しぶりの就職活動を・・・
いろいろな転職理由があります。
転職したいと思っている方は、転職活動の前に是非ご一読ください。
※この記事では便宜上、”病院（医療法人）”も「 企業 」の中に含めて記載致します。
転職サイト・転職エージェントをどちらも指す場合は、「 転職サポート 」と表記します。
転職サイト と 転職エージェントの違い
まず、転職エージェントと転職サイトの違いについてお話致します。
以下は、Google Search Labs| AI からの引用になります。
転職サイトは自分で求人を検索して応募するのに対し、転職エージェントは専任のキャリアアドバイザーが求人紹介や応募書類の添削、面接対策などサポートしてくれる点です。要するに、転職エージェントはプロのサポートを受けられる一方、転職サイトは自分のペースで自由に求人を探せるのが特徴です.転職エージェント
メリット
- キャリアアドバイザーが専任でサポートしてくれる.
- 求人紹介、応募書類の添削、面接対策など、転職活動全般をサポートしてもらえる.
- 非公開求人（転職サイトでは公開されていない求人）を紹介してもらえる.
デメリット
- エージェントによって紹介される求人に偏りがある場合がある.
- 担当者と合わない場合がある.
- 転職エージェントの社内選考を通過しないと応募できない場合がある.
転職サイト
メリット
- 自分で自由に求人を検索・応募できる.
- 豊富な求人の中から選択できる.
- 自分のペースで転職活動を進められる.
デメリット
- 応募書類の添削や面接対策のサポートがない場合がある.
- 企業と直接やり取りをする必要があるので、手間がかかる.
- 非公開求人は扱っていない場合が多い.
どちらのサービスを利用するかは、自分の希望や転職活動の状況によって異なります。
転職エージェントは、プロのサポートを頼みたい、転職活動の効率を上げたい、非公開求人にも応募したいという人におすすめです。
一方、転職サイトは、自分のペースで自由に求人を探したい、豊富な求人の中から選びたいという人におすすめです. マイナビエージェントやリクルートエージェントといった大手エージェントやdodaのような転職サイトは、多くの求人情報やサポートサービスを提供しており、両方を利用する人もいます。どちらのサービスも、自分の転職活動に役立つように、それぞれの特徴を理解して活用することが重要です.
転職エージェント
人材紹介会社の収益構造
それではなぜ、利用する側が”無料”で転職サイトや転職エージェントを利用できるか？
ハローワークだって、我々の税金で運営されているのに。
その収益構造は、
求人企業からの広告掲載料や採用成功報酬などのマージン（手数料）です。
求人企業からマージンをもらっているから求職者側が利用料を支払わなくとも運営ができているのです。
このマージンはとても高額な場合が多いです。
その中には芸能人を起用してのCM代も含まれています。
採用コストは100万円以上!!?
求人企業は人材紹介会社に広告料や紹介料を支払って、人材を紹介してもらいます。
求人サイトへの広告掲載料のみを月額で支払っていく形態もありますが、
仲介人が介在して人材採用を行うとなると、費用は膨大になります。
人材紹介会社へのマージンは採用人材の年収の２～３割/人 程度だと言われています。例えば、
年収450万円で看護師 を人材紹介会社経由で採用した場合、
求人企業が人材紹介会社に支払うマージンは90万～140万円近くになります。
掲載無料の広告媒体や手数料が少ない求人広告、「定額で採用し放題」など形態はたくさんありますが、
求人企業からすると、経費（時間・労力・金銭etc…）をかけて採用した人材ということに変わりはありません。早く活躍して早く貢献して欲しいという気持ちになります。
100万円以上かけて採用した○○さんには早く一人前になってもらわないとな！
と、必然的に勤務に対する期待やハードルは高くなっているのです。
もちろんそんな会社ばかりではありませんが、
人材獲得の為に膨大な金額がかかっているという事実は経営・運営上では無視できません。
転職サイト・エージェント利用して入職した場合、
あなたは入職前から人件費 マイナス90万～140万円の人材になってしまうのです。
その他にも、看護師さんのお話ですがこんな社会問題になっている記事もあります。
看護師不足が深刻化する中、病院などが人材紹介会社に支払う高額な手数料に頭を悩ませている。日本医師会総合政策研究機構（日医総研）によると、2016年度の手数料総額は1医療機関あたり548万円。3年間で1億円以上を支払った病院もある。決められた看護師の数を割り込めば診療報酬を減額されるため、各医療機関は人材確保に躍起になっている。
日本経済新聞「看護師紹介料 病院が悲鳴 1億円超支払う施設も」
人の人生が”ノルマ”になってしまう業態
話は転職エージェント視点に移ります。
転職エージェントは転職を成功させた顧客の数に応じて給与にインセンティブが与えられることがあります。
求職者の年収の何％かがエージェントのマージン（インセンティブ）となります。
つまり、自分が何人の求職者を就職させたかによって自分の給与が増減するわけです。
そのために転職エージェントは 何が何でも求職者を入社させたいわけです。
全ての転職エージェントがそうとは限りませんが、
”求職者の転職・人生なんてどうでもいい”と思っているエージェントにあたってしまうと悲惨なことになってしまいます。
その転職エージェントは
「転職に成功して欲しい」 ではなく 「なんとか入職させたい」 と思っているかもしれません。
こちらのブログ記事に転職業界の闇についてとても詳細なことが記されています。
転職エージェントを利用する前に一読されてみることをお勧めします。
高野匠の社長日報 「【エージェント業界の闇】転職詐欺師になっていませんか？」
エージェントと言っても業界外の人間
全ての転職エージェントが全ての求人案件の情報と裏事情や内部関係を深く知っている訳ではありません。
そもそもその業界の出身ではないことが多いので深いところまで情報を得られるはずがないのです
（昨今では企業側の情報コンプライアンスも厳しくなってきていることもあります）。
中には、企業と深いパイプがあって内情も知っているようなやり手のエージェントも居るかもしれません。
しかし、もしあなたの前に居るエージェントがなんでもかんでも紹介してきて、案件の”数”で勝負してくるエージェントだったら、、、担当を変えてもらうことをお勧めします。
とりあえず、たくさん提案してたくさん面接受けてもらって
どれかに受かればいいっしょ。どこかに引っかかってくれればあとは説得して入職させてしまおう、、、(￣ー￣)ﾆﾔﾘ
選択肢をたくさんくれることにメリットを感じる方も居るかもしれませんが、
働ける職場は一つです。
あまりに多くの時間を選択肢を絞るために使わない方が良いでしょう。
転職までに”時間がある”という方は、情報収集は転職エージェントにしてもらって転職活動はご自分で行いましょう。
逆に、あなたの要望をしっかりと聴取して、厳選した1社・2社に絞って求人を提供してくれるエージェントは信頼できるかもしれません。
厳選するにあたって、あなたから聴取した内容と合致した求人を厳選した根拠があるはずです。
その理由を聞いてみてください。
ふむふむ、もっと聞かせて聞かせて。
結局は自分のお金・・・
転職サポート受けて、無事に無料で転職に成功したとしましょう。
さあ、新しいワーキングライフのスタートです！
とはいきません、、、
会社のお財布はひとつ
採用した側は紹介会社に多額のマージンを支払っています。
さらに、新たな人材が増えた分の給与も社会保険料等も増えます。
その結果、リハビリ部門全体の人件費が高騰しているわけです。
企業はこの費用を抱えながら日々の運営・経営を会社・病院のお金で行っていくことになります。
つまり、、、
採用コストはしっかりと職員（新入職員も含む）の給与に転嫁されているというわけです。
昇給や賞与への影響は避けて通れないでしょう。
また、マージン回収の為にじゃんじゃん単位を挙げるように業務が振られることでしょう。
会社を通して仲介会社へ流れていくお金、、、
そして、仲介業者を利用して採用したことで、会社のお金はマージンとして仲介業者に流れていきます。
会社のお金 ＝ 職員の働き によって生れます。
仲介業者を利用するということは
仲介業者へのマージンを支払うことに一役買う
という考え方もできるわけです。
もしかすると採用コストが膨大になったことで
昇給幅が少なくなってしまったり賞与額が減額されてしまったりしているかもしれません。
それは運営・経営全体の話ですが、
職員の給与 と 採用する際に多額のコストがかかったということ
は経営全体の視点で見ると無関係には出来ないのです。
あなたがお金を出す側になったら と考えてみてくださいよ～
こんな高額な費用出せないよ＞＜ とか
採用したのにすぐに辞めるなよ～＞＜。 とか
言いたくなりませんか～^^；
人事の人ってとても大変なんです。
それと同時にお金を出す企業だって一大決心をしているのです。
「まぁどうせ会社のお金だから～」とか「今、現場が大変なんだから解決策は人増やすしかない！さっさと採用して～」と思っている人も居るかもしれませんが、気安く飛びつくにはリスクが大きいということは知っておいて欲しいですね。
もちろんあなたご自身の身にも影響があることなのです。下に続きます↓
誰のための転職サポートなのか
そもそもなぜ転職する時にサポートが必要なのでしょうかのでしょうか。
ビジョンがある人は利用しない
自分の進みたい道があって、更なるスキルアップ・自己実現のため転職したい！
という方はそもそも転職サポートを受けることはあまりないと思います。
なぜかというと、それは
自分のビジョンをしっかりと持っているからです。
そのような人は、分野に特化した勤務先やコネクションをすでに知っている/見定められていることがほとんどです。
「給与を増やしたい！」という気持ちで転職を選択する方も居ると思います。
その考えは非常によくよ～く分かります。
そう思っている方は下記の記事を一度読まれて下さい。
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その① :稼ぎ方を間違えるな
では、誰が転職サポートを利用するのでしょうか
転職サポートは誰のためのサービスなのでしょうか。それは、、、
自分で自分のことも決められない人たち
自分で自分の居場所も探せないような人たち
自分で自分の待遇交渉も出来ないような人たち
です。
忙しいから・・・
とりあえず今よりも給与高ければいいや・・・
面接日程の調整や条件の交渉、面接対策も手伝ってくれるって言ってたし・・・
自分の事を企業に売り込んでくれるっていうし・・・
このように自分を安売りしているような人たちが、
転職業界の良い餌（マージン）になる
というわけです。
あなたの市場価値は他人に決めてもらうもんじゃないという意味です！
自分の人生
自分が働く職場くらい自分の目で見て自分で考えて探しましょう
未来の自分の時間を他人任せにしないことが
転職を失敗させない一番のポイントじゃないかなと思います。
その上で、情報収集や自分を客観視するためのツールとして転職サポートを受けるのは良いと思います。しかし、のめり込んで転職サポート経由で入職してはいけませんよって話です。
転職エージェントによっては
今ならあなただけに”非公開求人”がありますよ！
とかなんとか言っちゃって、利用を進めてくる輩もいるかもしれません。そんなことはありません。「非公開求人に釣られない」をご参照ください。
”転職”与奪の権を他人に握らせるな‼
まとめ
～転職エージェント～
伴走型のサポートを受けられる反面、エージェントに当たり外れがありギャンブル要素在り
非公開求人を扱っている
～転職サイト～
自分のペースで求人を探せる反面、先方とのやり取りや面接対策を自分で行う必要がある。
非公開求人は扱っていない
無料で利用できる転職サポートは企業からのマージン（手数料）で成り立っている。
採用コストは 100万円/人 を超すこともある
必ずしも転職エージェントが頼りになるとは限らない 悪徳エージェントにご注意を！
自分の事を自分で決められない人は
転職斡旋業界の 餌食 になる。
だから、転職サポートを受けずに入りたい会社に直接アプローチをすることをつるかめさんはおススメしています。詳しくは次の記事で♪
次の記事では、
どのように転職サポートと向き合っていけば良いのか
どのように転職活動を進めていけば良いのかについて
具体的にお伝えしたいと思います。
また、どのような方が転職サポートの利用が向いているかについても記事にしましたので、
ご自身が転職活動をされる際の判断材料の一つになれば幸いです。
情報収集は無料だから、広告記事のリンクは踏んでも大丈夫だよ♪
この記事を見に来たあなたは少なからず転職や退職に興味がある/考えておられる方だと思います。
「いつか辞めよう」「仕事辛いなぁ～けど転職する時間も勇気も決め手もないしなぁ～」と思っているかもしれませんが、退職/転職はそうそう大変なものではありません。
手順を踏んでゆっくりと比較検討すれば良いのです。まずは、いつ辞めるとか何をしようとか決めなくても良いです。
「辞めようかな」「他の職場はどんな働き方なのかな」そう思った”今”が絶好のタイミングです。
このまま仕事をズルズルと続けてあなたの貴重な時間を消費してはいけません。
やりたい時がやり時ですよ★
退職ステップ その①
転職を始める前～転職活動の初動までの手順を解説しています。
その時期時期で考えることが整理されて書かれています。
まずは、他を知ることから始めてみましょう★
退職ステップ その②
～退職のススメ～ 理学療法士の退職６ステップ その②
視野が広がったら次は社内での動き方です。
上司に何を言われても揺らいではいけません！
好待遇をちらつかせて留意を迫られても乗ってはいけません！なぜなら、、、
退職するまでにやるべきこと４選 その①
退職するまでにやるべきこと４選 その① 組織内で出来る経験を活用！
勤めているうちに経験して方が良い経験値について書いています。
本記事は、主に退職までに”組織内でやるべき（経験すべき）”内容について書いています。
特に、管理職とマネジメント業務の経験は出来る時に一回はやっておいた方が良いと思います。
扱う業務内容が、
利用者のリハビリ→スタッフ管理→組織統括→事業所運営→会社経営→社会還元…
とフェーズごとに変わっていくと必然的に課題/問題解決の方法も変わっていって、、、、
退職するまでにやるべきこと４選 その②
退職するまでにやるべきこと４選 その② 働きながら資格取る！
本記事は、退職までに”個人がやっておくべきこと”についてフォーカスを当てて記事にしました。
仕事をしながらの資格取得はとても大変かもしれません。ですが、”先を見越して今動く”ことが大切です。今動けない奴は先になっても動けません。だからこそやることに意味があります。
方法論なども載せているので是非チェックしてみてください★
]]>令和6年度報酬改定を含んだ訪問看護ステーションでの働き方のまとめです。
盛りだくさんの内容ですが、お好きなところからお読み読んで頂けたら嬉しいです。
～運営母体でこんなに違う！？～
この記事では、訪問看護ステーションの総論を載せています。
運営母体には、医療法人系と株式会社系とがありますが、一体何が違うのでしょうか？
福利厚生？移動方法？給与？などなど詳細を載せています。
これから訪問看護ステーションで勤務しようと考えている方は導入偏としてご覧ください★
～転職先として人気な理由と落とし穴～
療法士の転職先として人気の訪問看護ステーションですが、
本記事では その理由と勤務する上での盲点や落とし穴について解説しています。
療法士の給与水準では他業種に比べて高給な訪問看護ステーションですが、働く前に知っておいた方が良いことが満載に掛かれています。
就職した後に「こんなはずではなかった！」「聞いていた話と違う！」とならないように要チェックしてみてください★
訪問看護での転職を”失敗した”と感じないために。
つるかめさんが年収760万円を給与として稼いだノウハウをnoteで公開します！
稼ぐに特化した再現可能な働き方をここだけの話として書いております。
構造的に働く その手掛かりが詰まった内容です👇
～あなたに合う事業所は？４選～
あなたのワークライフバランスにベストマッチな事業所を探していきましょう♪
「訪問看護事業所で働いて効率良く年収を上げたい」「一人で多忙な業務を抱え過ぎたくないなぁ」
などこれから訪問看護ステーションでの勤務を考えている方や今働いている訪問看護ステーションとの比較をしたい方は必見の内容ですよ★
～今やるならこの分野～
今後も需要が尽きることが無いであろう小児分野について書いています。
数ある事業所の中でも小児の訪問看護（リハビリ）を行っているステーションは多くはないと思います。療法士単位で見ても不安感が強かったり拒否感がある方も少なくないのではないでしょうか。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーションでの働き方と見かたがガラッと変わります。
そして、暗い話を耳にすることが多い理学療法士ライフに対しても将来性のある事柄も含まれていますので、今の働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
～これからの療法士の活躍の場～
この記事では小児分野の研鑽をどこで行うべきか、施設の特徴や内容について記していこうと思います。
小児のリハビリテーションを一人で一から学ぼうとすることは容易ではないです。一番安全なのは先達から直伝してもらうことだと思います。特に小児は一つの評価からでも療法士個人で解釈が分かれやすいです。ＯＪＴで先達から学べることは学びつくしていきましょう★
訪問看護ステーションでの小児のリハビリテーションに悩みや不安がある方は是非チェックしてみて下さい★
～小児リハをもっと身近に～
小児リハを行うにあたっての重要な心構えがあります。それは子どもが主役であること。そしていかに本人の主体性を引き出せるか。
後半では、小児経験が無い方でも参入がしやすい分野についても詳しく載せています。
地域での受け皿も少なく担当できる療法士も少ない。そんな小児分野へリーチして稀少性と専門性とを身に着けていきましょう★
是非、最後まで読んでみてください★
～今後の動向とその心得～ その①
給与水準が高い訪問看護業界ですが、その訪問看護業界内での療法士の立ち位置は毎年変化していっています。
報酬単価の引き下げ、看護師と療法士との勤務バランス６：４問題、過剰供給と見えないゴール、、、などなど働き続けていく中でも問題は結構多くあります。
その問題を知って働くことと vs 知らないで働くこととでは今後の療法士人生が全く違う方向に進むでしょう。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーション勤務で自分がどのような価値観で働いたら良いのか、なぜこれだけはしてはいけないのか、どの道に進んでいったら良いのか、何を思って働き続ければ良いのかが分かります。
本記事は療法士個人の在り方について書きました。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
～今後の動向とその心得～ その②
訪問看護ステーションの運営で重要なのが、人員の確保です、兼ねてより、看護と療法士の人員配分は看護師６：療法士４すべきであるという提言が訪問看護協会から成されています。
本記事では、６：４問題が現実的に制度的拘束力を持つことが起こり得るのか、また起こった場合はどういう状況、勤務・雇用形態になるのか、などを書いております。
訪問看護の成り立ちや６：４問題の議論や報酬改定の裏側、予後予測についても書いております。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
もしも、療法士の訪問が包括算定（定額制）になったら、、、 の項目も今後の予測としては面白い内容だと思いますのでご一読ください★
～令和6年 介護報酬改定 訪問看護の理学療法士はどうなる？～
令和6年1月22日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会での内容を取り上げています。
今回、議題に上がった16項目のうち療法士の項目は１つだけでした。内容に関しても見かけは1単位上がったかに見えましたがその実、長期的なリハビリの撲滅とも取れる内容でした。しかし、訪問看護ステーションでの療法士の活躍が否定されているわけではないと思います。
医師会、訪問看護協会、理学療法士協会・・・さまざまな意思や思惑が交錯し、それの落としどころをどこに見つけるか。
今後の動向に目が離せません。
これからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
当サイトではアフィリエイト広告を利用しています。
令和６年度の次期介護報酬改定に向けて、令和6年1月22日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会において、新単位数などの諮問が行われました。
訪問看護の療法士の単位にも大きな変化がありました。いよいよ訪問看護ステーションで働く療法士の単位にテコ入れが入った印象です。全体的には1単位プラスの改定ですが、その裏には昔から言われている”終わりなきリハビリテーション”についてのメッセージ性が強く反映された形になっています。
これから訪問看護ステーションでの勤務を考えている方、今の働き方に迷いや悩み・不安がある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
※事前に過去記事：
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その②
をお読み頂いてから本記事を読んで頂くと分かりやすいと思います。
※この記事は「ケアニュース by シルバー産業新聞 ６/１施行【速報】訪問看護 ２０２４年度介護報酬改定単価」「Gem Med 【2024年度介護報酬改定1】訪問看護について「専門性の高い看護師による計画的な管理」や「歯科医療機関との連携」を新加算で評価」を引用元に作成しています。
この記事で分かること
- 令和6年度の訪問看護分野の介護報酬改定の内容
- 看護師との差別化のメッセージ性
- 訪問看護で働く療法士の報酬単価の偏移
基本報酬引き上げ
基本報酬
訪問看護（要介護）
○訪問看護ステーションの場合
２０分未満 ３１３単位 ⇒ ３１４単位
３０分未満 ４７０単位 ⇒ ４７１単位
３０分～１時間未満 ８２１単位 ⇒ ８２３単位
１時間～１時間３０分未満 １１２５単位 ⇒ １１２８単位
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合（１回につき）
２９３単位 ⇒ ２９４単位
看護師訪問は 長時間になるにつれて単位数も増加しているね。
療法士は（1回につき）の表記があるから20分も60分も単位数の増加はないってことだね。
予防訪問看護（要支援）
○訪問看護ステーションの場合
２０分未満 ３０２単位 ⇒ ３０３単位
３０分未満 ４５０単位 ⇒ ４５１単位
３０分～１時間未満 ７９２単位 ⇒ ７９４単位
１時間～１時間３０分未満 １０８７単位 ⇒ １０９０単位
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合（１回につき）
２８３単位 ⇒ ２８４単位
看護師は”医療的ニーズがより高い利用者”へのサービスの提供を前提としているから介護予防の報酬単価は要介護の報酬単価に比べて低く設定されているんだよね。
やっぱり、療法士の60分訪問（基本報酬‐10％）と看護師訪問30分～1時間未満の金額を比較すると、看護師さんの方が報酬は高いんだよね。
療法士の60分訪問：256単位（284単位‐10％≒256単位）×３回 ≒ 767単位
もし、60分訪問に‐10％が無かったら、284単位 × 3回 ＝ 852単位 となって看護の30分～1時間未満訪問の単位よりも高くなるんだけどね。💦
理学療法士等による訪問看護の評価の見直し
単位の見直し
訪問看護
<新設>１回につき８単位を減算
介護予防訪問看護
<新設>１回につき８単位を減算（※）
以下の要件を満たす場合、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問について減算を行う。
１２月を超えて行う場合
＜現行＞１回につき５単位を減算
↓
＜改定後＞
・（※）の減算を算定している場合 １回につき１５単位をさらに減算
・（※）の減算を算定していない場合 １回につき５単位を減算
○ 次の基準のいずれかに該当する場合に以下の通り減算する
① 前年度の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問回数が、看護職員による訪問回数を超えていること
② 緊急時訪問看護加算、特別管理加算及び看護体制強化加算をいずれも算定していないこと
‣要介護者の場合、8単位の減算 ＝ 286単位 × 回数（3回の場合‐10％）
‣要支援者の場合、
・（※）の減算を算定している場合 １回につき１５単位をさらに減算
→すでに12か月以上継続している（すでに8単位減算）方に継続して介入する場合、
さらに15単位の減算 計23単位減算 ＝ 221単位 × 回数（3回の場合‐10％）
・（※）の減算を算定していない場合 １回につき５単位を減算
→介入期間が12か月未満の方がリハビリ介入中に介護区分変更で
要介護から要支援に区分変更になりその後12か月を超えて介入継続する場合は
５単位の減算 ＝ 279単位 × 回数（3回の場合‐10％）
※解釈が間違っていたらお知らせくださいm(__)m
出典：厚生労働省「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」
いくらなんでもメッセージ性が強すぎだよね(笑)💦💦
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その②
で危惧していたことが現実的になっているね。
・療法士が在籍している事業所は軽度者の割合が高いという結果もあるため、理学療法士等による訪問割合が増加すると訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念がある
⇩
・看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき
・療法士が訪問に行きすぎているのはおかしい
・療法士は看護職員の代わりに訪問させるという位置付け
・実態が訪問リハビリと同じようなサービスであれば訪問リハビリのほうでやって下さい～
今回の報酬改定では、通所系の基本報酬が上がっている※から動ける人は外に行くようにしたいんだろうけれども、はたしてこれで要支援の方への社会参加の促しが盛んになるのかな、、、
※出典：ケアニュース by シルバー産業新聞「６/１施行【速報】通所リハビリテーション ２０２４年度介護報酬改定単価」「【速報】（地域密着型）通所介護 ２０２４年度介護報酬改定単価」
なぜ療法士の60分訪問は -10% の算定になるのか
そもそもなんで‐10％（正確には90％算定）されてるのか、以下の理由があります。
介護保険における訪問リハビリテーションは、
「医学的管理の下における利用者の心身機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助ける」
ことが目的であり、「1日40分（20分×2回）までの介入で十分に対応可能である」という考え方に基づいています。
1日60分（20分×3回）のように集中して長時間の介入を行うことは、
集中的な機能回復を目的とする医療保険の治療に近いと見なされます。介護保険の枠組みとしては、その集中度・頻度を「過剰なサービス提供」と捉え、抑制するために10%の減算（90%算定）というペナルティを課しているそうです。
「本当に集中して長時間の介入が必要な状態なら、それは医療的な急性期・回復期の治療に近いのだから、医療保険に切り替えて対応してください。」という、介護保険と医療保険の役割分担を促すメッセージでもあります。
この解釈からも読み取れるのは、
介護保険の財源を使って、医療機関が行うような集中的なリハビリテーションを日常的に行うことは抑制するという意味合いがあります。
つまり、「生活リハは40分で充分だから。60分はやり過ぎなのでちょっと減算しとくね。」ってことだね💦
現場はそう簡単に切り分けられることばかりじゃないけどね、
どこかで線引きは必要ってことだね。
療法士として大切なのは、「長時間の介入ありき」で仕事をしないということだと思うな。
つるかめさん的にも、40分で細かく訪問した方が良い思うな。その分、移動時間と事務処理・連携業務は増えるけど、それは工夫次第で効率化できると思います。具体的な効率化の方法は↓でご参照ください★
看護の変更点
新設
専門管理加算
<新設> 専門管理加算 ２５０単位/月
＜算定要件＞
専門の研修や特定行為研修を修了した看護師が訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合。
遠隔死亡診断補助加算
<新設> １５０単位/回
＜算定要件＞
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、医科診療報酬点数表の区分番号Ｃ001の注８※に規定する死亡診断加算を算定する利用者（別に厚生労働大臣が定める地域に居住する利用者に限る）について、その主治医の指示に基づき、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合
※（医科診療報酬点数表の区分番号Ｃ001―２ の注６の規定により準用する場合（指定特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けている有料老人ホームその他これに準ずる施設が算定する場合を除く）を含む）
業務継続計画未実施減算
<新設> 所定単位数の１００分の１を減算
＜算定要件＞
以下の基準に適合していない場合
①感染症や非常災害の発生時に、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、および非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定
②当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずる
※２０２５年４月１日より適用
高齢者虐待防止措置未実施減算
<新設> 所定単位数の１００分の１を減算
＜算定要件＞
虐待の発生またはその再発を防止するための以下の措置が講じられていない場合
①虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る
②虐待の防止のための指針を整備
③従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施
④上記措置を適切に実施するための担当者を置く
口腔連携強化加算
<新設> ５０単位/回 （月１回まで）
＜算定要件＞
①事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関およびケアマネジャーに対し、当該評価の結果を情報提供した場合。
事業所は利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、診療報酬の歯科点数表区分番号C０００に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること
緊急時訪問看護加算
＜現行＞
・訪問看護ステーションの場合 ５７４単位/月
・病院または診療所の場合 ３１５単位/月
・一体型定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の場合 ３１５単位/月
↓
＜改定後＞
<新設>緊急時訪問看護加算（Ⅰ）
・訪問看護ステーションの場合 ６００単位/月
・病院または診療所の場合 ３２５単位/月
・一体型定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の場合 ３２５単位/月
＜加算（Ⅰ）の算定要件＞
①利用者・家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にある
②緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制の整備が行われている
緊急時訪問看護加算（Ⅱ）現行の加算（Ⅰ）と同じ
訪問看護協会の提言通り、専門性が高くて医療ニーズの高い利用者に対しての加算が分厚くなったね。
おそらく口腔連携加算は今後も密度が濃く単位も高くなっていく項目だよ。それに関連して、栄養に関してのリテラシーも高く専門性も高くなっていく（加算がより手厚くなる）と思うな。
加算の見直し
初回加算
＜現行＞ ３００単位/月
↓
＜改定後＞（Ⅰ）３５０単位/月
＜加算（Ⅰ）の算定要件＞
新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院、診療所等から退院した日に訪問看護事業所の看護師が初回の訪問看護を行った場合
<新設>（Ⅱ）３００単位/月
※（Ⅱ）は現行の初回加算と同じ
※（Ⅰ）（Ⅱ）は併算定不可
ターミナルケア加算
＜現行＞ ２０００単位/死亡月
↓
＜改定後＞ ２５００単位/死亡月
退院してすぐにサービスが受けられやすくしたってこととその後の在宅ケアも手厚くしていきたいってことだね。今まで訪問看護だと特定の条件が無い限り、退院日（入院期間の扱い）には訪問に行けなかったんだけど、今回の初回加算の見直しがきっかけで訪問看護事業所側からの特定の条件（退院日の訪問看護が必要と認められた者）の交渉に弾みがつくかもしれないね。
まとめ
奇しくも、過去記事①・②で予想した通りの速報が示された結果となりました。
今回、議題に上がった16項目のうち療法士の項目は１つだけでした。
内容に関しても見かけは1単位上がったかに見えましたがその実、長期的なリハビリの撲滅とも取れる内容でした。
看護目線で言えば、専門的で高度なサービスを提供できるプロフェッショナルにより高い報酬が支払われる体系になっているわけですから働き甲斐や目標を見つけやすい体制になってきたのかもしれませんね。
しかしながら、６：４人員体制問題や大幅な報酬単価の減算などは見受けられませんでした。
ご興味がある方は下記の記事もご覧ください。
「変化に備えろ」、「６：４問題」、
「もしも、療法士の訪問が包括算定（定額制）になったら、、、」
この機会を猶予として、今後の療法士の立ち位置を再確認していかねばならないと思います。
（１）基本報酬の見直し
（２）専門性の高い看護師による訪問看護の評価★
（３）円滑な在宅移行に向けた看護師による退院当日訪問の推進★
（４）訪問看護等におけるターミナルケア加算の見直し
（５）情報通信機器を用いた死亡診断の補助に関する評価
（６）業務継続計画未策定事業所に対する減算の導入★
（７）高齢者虐待防止の推進★
（８）身体的拘束等の適正化の推進★
（９）口腔管理に係る連携★
（１０）テレワークの取扱い★
（１１）２４時間対応体制の充実★
（１２）２４時間対応のニーズに対する即応体制の確保★
（１３）退院時共同指導の指導内容の提供方法の柔軟化★
（１４）理学療法士等による訪問看護の評価の見直し★
（１５）特別地域加算、中山間地域等の小規模事業所加算、
中山間地域に居住する者へのサービス提供加算の対象地域の明確化★
（１６）特別地域加算の対象地域の見直し★
今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで“今後”について記事にしていこうと思います。
いつからか療法士は給与が上がらない職種になってしまいました。その中でもとりわけ給与水準が高い訪問看護業界ですが、その訪問看護業界内での療法士の立ち位置は毎年変化していっています。
報酬単価の引き下げ、看護師と療法士との勤務バランス６：４問題、過剰供給と見えないゴール、、、などなど働き続けていく中でも問題は結構多くあります。
その問題を知って働くことと vs 知らないで働くこととでは今後の療法士人生が全く違う方向に進むでしょう。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーション勤務で自分がどのような価値観で働いたら良いのか、なぜこれだけはしてはいけないのか、どの道に進んでいったら良いのか、何を思って働き続ければ良いのかが分かります。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
この記事で分かること
- 訪問看護業界のこれから
- 訪問看護業界でどのように働いていくべきか
- 業界の変化に対する捉え方/心の備え方
変化に備えろ
６：４問題
こんな資料が令和2年の社会保障審議会介護給付費分科会で提示されました。
要点を抜粋すると、
・訪問看護は、見取りなどを含む看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき。国ももっと在宅に帰したいしもっと専門性の高い患者を在宅で診てもらいたい。
・療法士が在籍している事業所は看取りの実績が少ない、軽度者の割合が高いという結果もあるため、サービスの提供実態を踏まえて、看護職とそれ以外の職員の比率を人員基準の中に追加する等の対応を検討する必要があるのではないか。
・医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと、訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念があるため、詳細な分析を進め、必要に応じて、看護職員の割合や看護職員による訪問割合に応じ、メリハリある報酬体系にするといった対応も考えてはどうか。
・リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。
・訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは、看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば、訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。
引用：厚生労働省：社保審－介護給付費分科会「訪問看護の報酬・基準について（検討の方向性）」
平成30年の報酬改定では、看護の加算が新設されリハビリテーションの報酬単価が下がりました。
特に、療法士の介入比率が高い要支援の高齢者に対しての報酬単価が著しく引き下げられ介入期間に期限が設けられました。
「療法士が冷遇されてる⁉」「なんで療法士ばかり報酬を下げるんだ‼」と思ってしまいそうですが、
そもそもが訪問看護は療法士がリハビリに行くために始まったのではなく、
”訪問看護師不足の事業所の補助のために療法士が看護補助を行っていいよ”と始まった制度なのです。
※前記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今後の動向とその心得～ その①をご参照ください。
看護協会としては、本来の在り方に戻すべきという考えになることは必然です。
・看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき（専門性の高さ）
・療法士は看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのもの（看護補助）
・連携が取れない療法士が訪問に行きすぎているのはおかしい（供給過多）
兼ねてから噂されている看護人員とその他スタッフの人員割合を６：４にすべきという提言も根底にはこのような成り立ちや考え方、現状があることを理解しておかねばなりません。
では、６：４問題は実現するのか。もし実現したらどうなるのかを少し考えてみたいと思います。
本当に実現するのか
19万筆の署名活動
平成30年の報酬改定に合わせて、訪問看護ステーションの人員体制を６：４（看護師：療法士）構成にする運営基準を制度に盛り込むことを実現される働きが強くあったそうです。
その動きを察知してか、平成29年に日本理学療法士協会は”大臣請願署名活動へのご協力について（お願い）”とい文章を作成し、報酬改定に対しての署名活動を行ってきました。
令和元年には19万筆の要望書を厚生労働大臣に提出するなどして政治的な働きかけを続けています。
令和３年度介護報酬改定に向けての議論のうち、訪問看護ステーションにおいては、一部の事業所でリハビリテーション専門職の配置割合が高いことが俎上に載せられ、看護職員の配置割合を６割とする方針が示されています。
この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。ーーーー中略ーーーー
引用：日本理学療法士協会
政府におかれましては、在宅高齢者等が訪問看護及び訪問看護Ⅰ－５のサービス需給が継続して行われるよう、今後一切の議論で、以下のことに配慮することを求めます。
「すべての在宅高齢者等が訪問看護ステーションからのサービスを継続して受給できる体制を求める要望書（第２回最終署名提出）」
こういった活動や働きかけの甲斐があったためかはわかりませんが、令和６年時点では人員配置６：４は実現していません。
人員の配置は事業所の運営や利用者の利益に直結することなので今後も火急的に変更や修正を加えることはしないと思われます。
しかし、上述した通り報酬単価/加算項目の調整や介入期間の有限化などより看護師が優位な事業になっていくことに間違いはありません。
過去を振り返ると
平成30年の報酬改定改定では療法士の訪問看護ステーションでの働きに関して大きな変更が加えられました。一例を挙げると、
などがあります。
国は要支援認定の高齢者に対しては、自宅で行う個別リハビリよりももっと社会参加を促していきたいという方針が見て取れます。
また、訪問看護協会が指摘している通り、軽症者よりも重傷者に対してもっと手厚い看護を提供していきたいという意思も反映していることが分かります。
老いないための最大の防御は 予防医学にある と思うんだけど
どうやら訪問看護ではターゲットは違うみたいだね。元気な高齢者はデイサービスとか地域の公民館の健康体操や趣味に出かけてねってことなのかな。
当時のつるかめさんには通り一辺倒な対応に思えて仕方なかったよ。
今では、それを訪問看護でやらないでねって意味だったんだなってなんとなく分かってきました💦
実現したらどうなるのか
7人中５人は解雇⁉
日本理学療法士協会の見立ててでは
「この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。」
とのこと。
在宅はリハビリ難民で溢れていくことになります。
加えて、人員基準を満たすために余剰な療法士は離職/転職を余儀なくされます。
例えば、10名のスタッフで運営している事業所の人員配置で考えると、
理想…看護師6人 ： 療法士４人 ⇒ 現状…看護師3人 ： 療法士7人
現状の看護師3名の人員に合わせるのであれば雇える療法士は2人です。
残りの５人は離職せねばなりません。
10人のスタッフ規模を維持しようとすれば、
看護師3人を採用して療法士3人を解雇しなければなりません。
リハビリテーションが強い訪問看護ステーションはいろいろと難しくなってくるよね。
けど、制度や仕組みはどうあれ、現実問題として在宅にはリハビリテーションを必要としている/求めている人が多く存在しているという事実も見過ごせないと思うな。
利用者を軸にして考えたら、
「誰がどうとか人員がこうとか関係ないからリハビリを受けさせてよ！」ってなるよね。完全に制度側の問題だからね。
看護側を軸に考えたら、
「リハビリが必要な人が居ることは分かってる。けど、他でやってくれませんかね？^^；（訪問リハビリテーションとか）」ってなるよね💦
こういう意味でも訪問看護の制度で療法士を支えていくことには限界があると思うんだよね。
詳しくはこちら→理学療法士の起業 なぜ”今” 起業・独立なのか3つの理由
療法士だけの問題ではない
事業所としては事業規模を維持していくためには看護師の雇用を推進していかねばなりません。
ところがどっこい、訪問看護ステーションに勤務している看護師は
全就業看護師128万911人のうち５％（5万1740人）に満たないという調査結果※が出ています。
※出典：GemMed | データが拓く新時代医療「2020年末、全看護師の4.9％（常勤換算では4.6％）が訪問看護ステーションに勤務―厚労省」
訪問看護業界の看護師不足は以前から深刻な問題になっていますが、そもそも在宅に働きに出ている看護師の母数が少ないのです。
人員基準が6：4位なったからといって療法士を解雇した分の穴埋めは容易には出来ないのです。
そうなると次に起こることは
人財を必要としている事業所が看護師の給与を引き上げることです。当然その分、療法士の給与は上げにくくなります。現在、歩合制を取っている事業所の給与体系も維持できなくなります。
おそらくそれでも人財は集まりきらないでしょう。そうなると次に起こるのが制度の改定です。
看護師訪問の報酬単価の引き上げ、新規加算項目の追加、人員配置加算、専門的な技能への加算（現在でも専門管理加算、看護体制強化加算等があります）などが盛り込まれて看護師がより算定を上げやすいシステムが構築されて行くことになります。
とは言え、引き上げだ加算だと言っても財源は限られています。
どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。
どこを減らすと思いますか？
- 看護協会は、看取りを含む医療ニーズのある中重度の利用者への質の高い安定したサービスの提供したい
→ 理学療法士等の訪問が多い事業所は、看取りの実績が少なく軽度者の割合が高いという結果もある - 医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念がある
- 理学療法士等による訪問看護を提供する一部の事業所において、看護職員と理学療法士等との連携が十分に図られていないという実態が明らかになった※。
- リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。
→ 看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのものである。
→ 訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。
※引用：全国訪問看護事業協会：「訪問看護事業所における看護職員と理学療法士等のより良い連携のための手引き」について
つるかめさんは人事もやっていたから分かるけど、看護師さんって採用するの難しいんだよねぇ～。
特に、リハビリテーションが強い事業所だと昔はどうしてもリハビリがメインで勤務スタッフも療法士が圧倒的に多いから、看護師の”働き甲斐”に繋がりにくいことも多いみたい。
療法士のように歩合制で働くことには抵抗がある看護師さんも多いから事業所の給与体系は固定給与とするところがほとんどなんだけど、
収支を得るためには療法士も併せてたくさん訪問を回らないといけないから依頼の母数が多い療法士の方が結果的に実績上げていくという流れになってしまうんだよね。
看護師は母数が多くなくとも加算で報酬を得られるけどより専門的なスキルや人員体制、手続きが必要になってくるからそれはそれで大変そう、、、。
看護依頼が少ないっていう話ではなくて、スタッフの割合が療法士の方が多ければ訪問実績も療法士の方が多くなることは必然のことだよねってことなのです。
給与が上がらない & 下がる
報酬単価は常に看護師よりも低い
訪問看護で事業所が算定を上げる時に用いる”サービスコード”といものがあります。いわゆる料金表です。
～看護師の算定基準～
訪看Ⅰ1…20分未満
訪看Ⅰ2…30分未満
訪看Ⅰ3…30分以上1時間未満
訪看Ⅰ4…1時間以上1時間30分未満
～療法士の算定基準～
訪看Ⅰ5…20分 or 40分
訪看Ⅰ5・2超…60分
看護師訪問訪問する際のサービスコードは４つ基準が設けられています。時限的に報酬単価も変化していきます。
それに対して療法士は２つだけです。
しかも、訪看Ⅰ5・2超…60分に関しては報酬単価がー10％されるルールになっています。
ナンバリング的にも看護が１・２・３・４と続いて療法士が５ですので、看護のために作られている制度であることが分かります。
単位は円に直すと、×10した数字になります。つまり、
訪看Ⅰ1…20分未満 ＝ 3,130円
訪看Ⅰ2…30分未満 ＝ 4,700円
訪看Ⅰ3…30分以上 ＝ 8,210円
訪看Ⅰ4…1時間以上 ＝ 11,250円
それに対して、療法士は293単位×時間数（20分刻み）で計算します。
訪看Ⅰ5…20分 ＝ 2,930円
訪看Ⅰ5…40分 ＝ 5,860円（293単位×２回）
訪看Ⅰ5・2超…60分 ＝ 7,920円（‐10％計算なの264単位×３回）
療法士の60分訪問は、看護師の30分以上1時間未満訪問よりも報酬単価が低いのです。
報酬改定の度に下がる療法士の報酬単価
冒頭でも触れましたが、療法士の報酬単価（訪看Ⅰ5）は報酬改定の度に引き下げの一途を辿っています。
つまり、訪問看護での療法士の給与は毎年上がるどころか、
3年に一度下がる のです。
加えて、訪問看護を本来の在り方に戻そうとする流れも続いていくことでしょう。
より看護が働きやすく算定が上げやすく遣り甲斐を持ちやすくなる収益構造・算定構造になっていきます。
どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。
どこを減らすと思いますか？
の答えは、療法士の報酬単価をみれば一目瞭然ですね。
療法士の給与を大幅カットしたって話はよく聞くよ💦
人員配置６：４対策として、療法士に高給を支払うことをあからさまに廃止した事業所もあるよ。人事をやっている知り合いはこう話していたよ。
最近面接していると、○○訪リハからの転職者が急増してるんだよね。
聞くところによると、月収－10万円だとかなんとか・・・
ウチは固定給＋歩合だけどもう療法士は増やせないかなぁ～💦
給与だけじゃなくて事業所名変更をしている会社も増えているよ。
名前についていた○○リハビリ訪問看護ステーションの”リハビリ”を取った名前に改名して
”○○メディカルサポート”とか”○○グループ”とか”○○訪問看護ステーション”とか、リハビリよりも医療や看護のイメージが湧くような事業所名に変更する会社もここ数年で結構あるよ。
もしも、療法士の訪問が包括算定（定額制）になったら、、、
提供回数や時間の抑制が起こる可能性
普通に考えたら、何回言ってもお金は変わらないってなったら
利用者側は たくさん来て欲しい
提供者側は なるべく行かないで置きたい
ってなるよね。
「本当は週二回必要な利用者だけど包括なので月一回」とかなったらみんな不幸になるね💦💦現実に起こりそうだな、、、、
療法士の待遇悪化の可能性
現時点で、歩合給やインセンティブ制をしいている会社はどうするんだろうね。
いよいよ療法士が稼げるジャンルが無くなっていくね。
もし同じ給与だったら、移動しなくても良い病院やデイサービスに勤務する人も出てくるよね。
事業所の経営戦略の見直しが必須に
高齢者のデイサービスを併設したり居宅介護支援事業所を併設したり、自事業所で囲い込むための戦略的な経営戦略が必要になるってことだね。赤字部門は・・・・
医療依存度の高い利用者が優先される懸念
- 包括算定下では、
- 医療ニーズの高い利用者（看護ケア中心）が収益的に有利になります。
- リハビリ主体の利用者は“コスパが悪い”とされ、受け入れが減る懸念が出てきます。
医療ニーズが高い利用者への訪問頻度の増加は、看護が本来の形としている訪問看護の在り方だよね。
個人的には、予防医学は最大の薬だと思っているけど、昨今の報酬改定でもあったように要支援の方々への療法士の介入機会は訪問看護では絶望的に減っているよね。
療法士全体の質の低下
もうやっつけ作業になっちゃうかもね。2回目の訪問からやる気でなくなっちゃう。
数を多く回るにしても、付随する書類業務や連携作業も増えていくから
訪問３：事務作業７
みたいな業務スタイルになっちゃったらそれこそ自分を見失っちゃうね💦💦
地域リハビリ支援体制の弱体化
- 訪問リハが地域包括ケアの柱の1つとして機能していた地域では、在宅生活の維持・再構築の支援が弱まってしまいます。その結果、再入院・再入所が増える可能性も出てきます。
みんな廃用になって、家でみられなくなって、誤嚥性肺炎になって、
看護が訪問するけど見切れなく、、、
療法士が訪問して利用者さんに何かしらの影響を与えることの重要性がわかるよね。
常にキャリアデザインを考えろ ～３つの性質～
なにが いつ どうなるか は誰にもわかりません。
極端な話、来月にでも転職できるように備えておきましょう。まずは、
自分はどうゆう人間で何が出来るのか、何のために働いていて、何をしたいのか
を今のうちから整理しておくことが大切です。
ここをしっかりと理解して行動をしている人は、進むべき方向性が見えているわけですから
自ずとキャリアや経験・スキルが積み上がっていきます。
ここでは ３つのストック（性質） のお話をしたいと思います。
スキルのストック
療法士は職人でもあります。自分が何が得意で対外的に何が出来るのか自信をもって説明できるように実務に取り組む習慣をつけましょう。例えば、
”あなたは今の職場で何の業務をしていますか？”
という問いに対して、
❌ 「訪問看護で高齢者の家に行ってリハビリをする仕事をしています。」
⭕ 「在宅で脳梗塞の後遺症に悩んでいる方に対して、ご自宅に訪問して生活の実用的な動作の獲得の為にリハビリをしています。脳神経系のリハビリテーションは好きということもあってよく勉強会に参加しています。認定も持っています。他にも、認知症のケアが必要な方に対して回想法を用いて・・・・」
実戦で培われたスキルがある
⇩
自分にはどんな一芸があるのかを自認する
またそのスキルをストックする
⇩
稀少性
信頼関係のストック
キャリアデザインとは、何も資格取得や経験に限ったことではありません。
働き口を紹介してくれる知人でも良いです。職場に招き入れてくれる友人でも良いです。
多面的で広がりがある信頼関係
を作っておくこともキャリアデザインを考える上では重要になってきます。
これは人脈とは異なります。スキルのストックがあることで信頼関係のストックがより深く構築されていきます。
人脈とは異なる信頼関係がある
⇩
人脈はポストに空きがあれば紹介してくれる
信頼関係は自分に合ったポストを紹介してもらえる（人脈と信頼関係は根本的に異なる）
⇩
専門性
人間性のストック
やれる時に困難に挑戦していきましょう。新しいことでも良いです。難しいことでも良いです。
前記事から共通していることは仕事だけをして生きていかない、つまらない仕事をしないということです。
”若い時の苦労は買ってでもせよ” という言葉がありますが本当にその通りだと思います。
困難を乗り越えてきた人には困難を語る資格が生まれます。
それは人間性を一回りも二回りも大きくさせてくれることでしょう。
例えば、管理職に就くのであれば早い方が良いです。
40代になると体の無理がきかなくなるという話はよく聞きます。
療法士に限らず、管理職を経験することで物事の見方・捉え方が広く深くなっていきます。
これは”臨床だけ”ではなかなか身に付きません。
前記事で”管理職にはなるな”とお伝えしましたがこの項目の本意は、
”困難に直面した時に自分がどのように乗り越えていけるのか”を経験/体感する
というところにあります。
実は困難に立ち向かい打破していく経験が出来る機会や時間は長くはないのかもしれません。
困難に挑み人間性を磨く
⇩
手に職が就くには一定の時間がかかりそれに伴う困難も多数乗り越えていかねばならない
問題解決や悪戦苦闘した経験が人間性を大きくする
⇩
人間性
※出典：PRESIDENT Online「学歴と資格は20代で有効期限が切れる…40代で”天職”に就ける人だけが知る｢陰の努力｣3つ」
まとめ
今回も前回も業界に大して批判的な内容をお伝えしたいわけではありません。
現在、比較的に給与水準が高いとされている訪問看護ステーションでの療法士の勤務ですが、
我々療法士は、本来は看護師の補助的なポジションであることを忘れてはならず、
現在の制度設計は近い将来に見直され
より本来のあるべき姿に修正されることが十分現実的に考えられるため、
訪問看護という制度内で療法士を支えていくことは今後難しくなりますよ
という警鐘を鳴らしたいのです。
それでも
「いや！在宅に居る方々はリハビリテーションを必要としている！署名活動だってそれを裏付けている！国は、看護協会は、リハビリ難民を作る気なのか！」
という意見も出てきそうですが、それは論点ずらしであって
訪問看護ステーションは看護師が主役で活躍する場である
ということに間違いはないわけです。
つるかめさんは今までたくさんの訪問看護ステーションの管理者看護師さんとお話をしてきました。
皆様、療法士の働きや活躍についてはとても好意的に話をしてくれています。
何も人員体制で区切る必要はないと思う。リハビリさんに助けられている事だってたくさんあるし、協働していければ良いと思いますよ。お互い様よ。
療法士の皆さんは私たちが見切れない生活全般をみてくれているし明るい人が多いから利用者さんも元気付けてくれて、ホント良きパートナーだと思ってます♪いつもありがとうございます★
こういった有難い意見も多く聞かれています。
業界全体が療法士に大して排他的であるということでは決してないと思うよ。反目し合うひつようもないんだから仲良くチーム意識を持って働いている事業所の方が多いと思います。
ただし、現場と国や団体が考えていることとの間には乖離があるのかもしれないということは覚えておかないといけないのかなと思いますm(__)m看護協会としては、やっぱり訪問看護で輝くのは看護師である！って思うことは当然だよね。
我々療法士は、看護に依存しない自分たちの道を切り拓いていかなければならないと思います。
（名称独占は厳しいなぁ～～～💦💦）
これからの訪問業界は必ずしも療法士が働きやすい給与体系にはならないかもしれません。
もちろん働くことは給与だけが目的ではありません。
安いから悪い 高いから良い という話でもありません。
いろいろと書きましたが、訪問分野はとても素晴らしい分野だと思います。
僻地などでは医療機関に行けずに困っている方々にも質の高い医療が提供できます。
寝たきりや重介助などで自宅から出られない方々にとっても我々は救世主です。
今にも後世にも大切なことは受け継いでいく必要が有ります。
大切なことは
療法士自身が自分のビジョンを持って自分の舵きりを自分で行っていくことだと思います。
上述した３つの性質が身に付いていればどんな環境でも自分を発揮して活躍する事が出来るでしょう。
この一連の記事が読んでくださった方の療法士人生や何かの足しになれば嬉しいです。
今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで“今後”について記事にしていこうと思います。
いつからか療法士は給与が上がらない職種になってしまいました。その中でもとりわけ給与水準が高い訪問看護業界ですが、その訪問看護業界内での療法士の立ち位置は毎年変化していっています。
報酬単価の引き下げ、看護師と療法士との勤務バランス６：４問題、過剰供給と見えないゴール、、、などなど働き続けていく中でも問題は結構多くあります。
その問題を知って働くことと vs 知らないで働くこととでは今後の療法士人生が全く違う方向に進むでしょう。
この記事を読めば、今後の訪問看護ステーション勤務で自分がどのような価値観で働いたら良いのか、なぜこれだけはしてはいけないのか、どの道に進んでいったら良いのか、何を思って働き続ければ良いのかが分かります。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
この記事で分かること
月一回は必ず勉強会に行くべし
おいおい、いきなり勤勉論かよ⁉
と思ったそこのあなた。違うんです。つるかめさんが考える理由があるんです。
もうちょっと読んでいってくださいよ✋
知識と言うよりも”見識”を広くする
如何に訪問業務が忙しくなったとしても、
必ず月一回は専門的な勉強会（外部からの情報・刺激）に参加することを強くお勧めします。
”勉強するのが当たり前でしょ？”とか”業務の質をよくするために絶対必要！”いう意味ではなく、
常に外的な刺激に触れて知的好奇心を働かせ続けましょうという意味です。
訪問看護は業務の特性上、一人で仕事を行うことが多いです。
利用者への関わり方やリハビリ内容は療法士個人の知識や能力に左右されてしまうことも事実です。
忙殺されると視野が極端に狭くなり日々の余裕も無くなります。そして、働くことが辛くなり始めます。
好奇心が湧かない
↓
感情の平坦化
↓
仕事のマンネリ化
↓
仕事つまんない、行きたくない
↓
好奇心が湧かない
↓
感情の平坦化・・・・
と負のサイクルに陥ってしまいます。
体もそうですが頭脳も適度に働かせていかないとどんどん錆びていきます。
そして同じ毎日の繰り返しに精神が蝕まれていきます。
そうならないために必要なことは、知的好奇心を働かせる（ワクワクする）ことです。
定期的に外部から刺激を入れることで、思考の活動、感情の動きが活発に円滑に行えるようになります。
同じ利用者と同じリハビリ内容を行っていても、発見や変化に気が付きやすくなります。
対人関係での感情の動きや機微へのセンサーも敏感に働くようにもなります。
ここでお伝えしたいのは、特別なスキルや手技を学ぼうということではなく、刺激を受ける環境へ能動的に身を投じましょうということです。
無料の研修会で良い / 趣味で良い
「あの技術を身に付けてあの人たちの力になろう！」も大変結構ですが、
ここで言う”刺激”と言うのは、もっとカジュアルで気軽に参加できる無料の研修会への参加と言う意味です。逆にその程度で良いのです。研修会や講習会であれば何でも良いと思います。
強いて言えば、より専門的なもの 自分が好きなもの の方が良いです。
本当に無料でライトなもので良いのです。
大切なのは
能動的に知的好奇心を刺激し続けること 思考や感情を停滞させないこと
です。
働きながら学ぶということは継続し難いこともあります。
だから、自分の負担にならないように好きな分野や好奇心が向く研修会で良いのです。
それも能動的に参加するのです。好きなことやちょっと気になることで良いのです。
探してみると案外、近所でやっている研修会もあります。
映画を観る感覚で全然良いよ。そんなに肩肘張らずに”やり続けること”が肝心だよ。
つるかめさんのおススメは、地域の中核病院や大学病院が定期的に開催している講習会などが良いと思うよ。
基本的に参加無料のものが多いし最新の見地なんかも教えてくれたりするから関心が薄くとも聞き入っちゃう内容が多かった印象だよ。
つるかめさんは神経難病の分野が昔から好きだったから、臨床とは別にライフワークとして仕事の合間を縫って、研修会に参加していたよ。3か月に1回の研修会を掛け持ちとその他にもちょこちょこって感じだったかな。例えば、東京都で言うとこれとか
武蔵野赤十字病院：講演会・研修会・公開講座のお知らせ かな。
コロナ渦もあってオンライン開催の研修会も増えたから前よりも参加しやすくなったかもね。
つるかめさんは研修会場に行きたい派だけど。
もし、あなたが一ヶ月の中で半日だけでも研修会や自己研鑽に時間が割けないという状況であれば、
今の生活や働くことへの姿勢を見つめ直す時期かもしれません。
漫然と続けるな
卒業/社会参加/進歩は出来ているか？
訪問看護ステーションは得てして慢性期/維持期の高齢者を対象にして行うことが圧倒的に多いです。
症状や後遺症が固定化されているからといってリハビリの内容まで固定化する必要はあるでしょうか？
確かに、慢性期ど真ん中で維持が目標で関わる利用者さんも居るでしょう。
ですが、生活期のリハビリテーションの一つの目標は社会参加に繋げることにあると思います。
報酬単価の引き下げリスク⁉
もし、あなたがいつまでも変わらないリハビリ内容を漫然と続けているだけであれば
それはリハビリ業界全体のマイナスに繋がっていきます。
「訪問で行うリハビリはだらだらと続けているだけで結果が出ない」
と後ろ指を指されて報酬単価を下げられたりする要因になるやもしれません。
訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場
合に、保健師又は看護師の代わりに訪問させるという位置付けのものであり、したがって、訪問看
護計画において、理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定がなされることは適切ではない。
こういった提言は随分と前から各所で挙げられています。
目先の訪問件数ばかり優先して利用者/地域に還元することを忘れてしまうと
医療業界内での療法士の立場はますます悪く狭くなっていきます。
訪問件数をこなすだけの仕事になってしまってはいけません。
療法士の訪問が包括算定になる可能性もあり得る⁉
次の記事で詳しく解説しようと思うけど、
このままの状況が続けば、療法士の訪問は包括算定（何回施術しても同じ料金）になる可能性も起こり得るとつるかめさんは考えているよ。
もし、包括算定になってしまった場合に起こり得ることとして想定されるのは、、、
上記6点以外にもまだまだ現場での昏迷が予想されると思うな。
病院勤務などと比較して高い給与が得られることが訪問看護ステーションでの勤務のメリットだったのに、出来高算定だった収益構造が包括算定になったらもう療法士が国民の平均年収よりも多く給与を稼ぐ手段は限られてくるよね💦
稼ぎ方を間違えるな
適正な仕事をするためには適正な時間がかかります。
訪問看護で歩合給の場合、訪問件数＝給与 になるので一件でも訪問実績を多く稼ぎたくなってしまうこともまた事実です。ですが、
適正な仕事をするためには適正な時間がかかります。
大事なことなので2回言います。
適正な仕事をするためには適正な時間がかかります。
訪問を詰め込み過ぎると起こる弊害。それは ”浅くなる” ということです。
情報収集もリハビリ内容も関わり方も信頼関係も他職種連携も事務仕事も全てが浅くなります。
酷くなると、利用者さんの名前と顔やエピソードや背景などが一致しなくなります。
単なる勘違いではなく、複数の利用者の情報整理が追い付かなくなるのです。
利用者さんの全体像や新着情報が見えていないことはありませんか？
利用者さんにとってはあなたはたった一人の担当療法士です。
訪問件数をこなすだけの仕事になってしまってはいけません。
もし、
医療業界の多方面から目を着けられている、、、？
訪問看護業態で療法士が過剰に報酬を挙げていることは、「漫然と続けるな」の項目とも連関して訪問看護業界での療法士の立場を揺るがしています。
もともとは看護業務の一部を担う（看護補助）という立ち位置で組み込まれていたリハビリテーション算定が、看護の訪問回数を上回って訪問されているという実態が明らかになり看護協会等からさまざまな提言がありました。
下記は、全国訪問看護事業協会からの資料です。
訪問看護ステーションにおける理学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下「理学療法士等」という）による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、保健師、看護師、准看護師（以下「看護職員」という）の代わりに訪問させるものであるという位置づけとされていますが、この割合は平成21年頃より増加傾向にあり、現在では訪問看護単位数の３割以上を占めるに至っています。
本事業において実施した実態調査※においても、１か月の全訪問回数のうち８割以上を理学療法士等が提供したケースが「あった」と回答した事業所は半数近くに及び（図１）、
これらの事業所のうち、看護職員と理学療法士等の双方が訪問看護計画を「全く共有していない」と回答した事業所は約５％ありました（図２）。また、理学療法士等による訪問看護を提供している事業所において、看護職員と理学療法士等が利用者の日々の訪問看護の情報を「全く共有していない」と回答した事業所も約６％を占めました（図３）。
これらの調査結果から、理学療法士等による訪問看護を提供する一部の事業所において、看護職員と理学療法士等との連携が十分に図られていないという実態が明らかになりました。
４ 訪問看護費
（４）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の訪問について
① 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのものである。
なお、言語聴覚士による訪問において提供されるものは、あくまで看護業務の一部であることから、言語聴覚士の業務のうち保健師助産師看護師法（昭和二十三年法律第二百三号）の規定」にかかわらず業とすることができるとされている診療の補助行為（言語聴覚士法（平成九年法律第百三十二号）第四十二条第一項）に限る。
※引用：全国訪問看護事業協会：「訪問看護事業所における看護職員と理学療法士等のより良い連携のための手引き」について
連携が取れていないのに全訪問件数の8割も療法士が訪問に回っている
⇩
療法士が自分たちの領分で好き勝手にやっている。看護補助のはずなのに。
看護協会の主張も理解できますが、
一定数の高齢者が地域でリハビリテーションを待っていたいということもこともまた事実です。
問題なのは、
・必要以上の回数や時間を費やして暴利を貪る働き方をする療法士が一部に居り
目に余るほどに突出してしまった闇の部分があるということ
・リハビリテーションを訪問業界で独立させることが出来ていない療法士側の政治的な力不足
にあるのだと思います。
今後も利己的になってしまう療法士が増えてしまうと後世に継ぐ制度的な地盤がどんどん矮小化してしまいます。
かつて暴利を貪っていたつるかめさんがまたまた自戒も込めて言っておりますm(__)m
極端な件数を回っていたことで一件一件の利用者さんに対してのリハビリの質や対応が粗末になっていました。利己的になると必ず”歪み”が生じます。その歪みの行く先は利用者さんでした。
本当にごめんなさい。
感覚的には、一日の最大訪問件数は6件が限界かなと思います。それ以上になると利用者さんの深堀や計画書・報告書、他職種連携などの付帯業務が疎かになります。
それに慣れると気にならなくなって、流れ作業で仕事をこなせるようになってしまいますので本当にご注意くださいm(__)m
看護協会とのお話は次の記事でもう少しお話するよん。
気になる人は ・６：４問題 ・本当に実現するのか ・実現したらどうなるのか を見てみてね。
管理職にはなるな
もしあなたが訪問看護ステーションで長く働きたいのであれば管理職になることはお勧めしません。
※意思がある方や現状勤務してらっしゃる方を非難/否定する意図は決してありません。むしろ、応援しています。管理職の大変さはなったことがある人にしかわかりません。そういった方が居るから組織がしっかりと回ると思っています。頑張って下さい！
なぜかというと、以下の理由があります。
・現場の方が高単価であることが多い
・給与の上り幅の限界がある
・管理職と臨床とでは扱う業務が全く違う
・自分の専門外の仕事が降ってくる
現場の方が高単価であることが多い / 給与の上り幅の限界がある
訪問看護ステーションの給与体系は、歩合制の事業所も多く単に手取り給与だけを考えると、訪問件数を多く回っていた方が高給を得られる場合が多いです。
管理職の給与は固定制なので安定していると言えますがその反面、昇給の上り幅には限界があると言っても良いでしょう。
その理由は業績の安定が保障されている訳ではないため、組織には定期昇給などで人件費が高騰することに対してリスクヘッジする必要があるからです。
昨今で言えば、コロナ渦。これからで言えば報酬改定など、
毎年一定の訪問件数を確保できるという保証がないため管理職の定期昇給をしていくことに対して組織は慎重になります。
歩合給で働いていてももちろん不安定感はありますが働き方によっては自分でコントロール出来る裁量がある不安定感です。
対して管理職は、会社の業績や人員配置等の複合的な要件に応じた査定となることが多いので自分が関与できる幅は大きくはありません。
法人の業績に応じて毎年給与（インセンティブ）が変動することも可能性もあります。
インセンティブ減額の悲劇💦つるかめさんの経験談はこちらから↓
事業所の経営母体や運営方針によっては一概には言えないけど、一事業所の管理職/所長の給与は月額にして35万～50万円くらいかな。年収にすると450万～600万円の間で頭打ちだと思います。
長く勤続していくと年収700万円くらいになることもあるようだけど、組織本部との兼務とか広範囲のエリアの統括マネージャーの兼務とかしないとこれくらいの金額は行かないよね。
つまり、昇給と引き換えにより大きく複雑な業務を任されていくことになるということですね。
出世し続けるしかないってことです。となると、給与だけ見たら歩合のところで件数を多く回る方が業務も単純（単一）だしワークライフバランスも良いって考えちゃうよね。
それでもキャリアデザインを考えると管理職の経験と言うのは対外的にも自身の経験的にもステップアップ出来ることが多いと思うよ★だけど、
”上司に無理に説得されて”とか”臨床やりたかったのに不本意で任命された”ってなっちゃうと辛い日々が待っているかもね💦
大切なのは、自分で納得して管理職を行えるかどうか だよ。
管理職と臨床とでは扱う業務が全く違う / 自分の専門外の仕事が降ってくる
今まで臨床をやってきた療法士がいきなりマネジメントを行うことは難しいです。
なぜかというと、自分の行為の還元先が異なるからです。
臨床では利用者さん/地域に技術の還元を行いますが、
マネージャーは組織/スタッフ/地域/社会に技術や知識の還元を行います。
組織が若かったり教育/指導体制が未熟だったりするとまともに業務もこなせないまま毎日を過ごすことになります。
根本的な業務内容が臨床とは異なるのです。
その他に、事業所の営業成績や経営状況の分析、判断、実行も行っていかねばなりません。
P/L、B/S、C/Sをどう分析するか
今期の売り上げ目標を元に次期の目標をどう設定していくか
今の依頼件数に対して何人新規採用をしていくか
退職者の担当利用者の後任をどう調整していくか
などなどリハビリ以外で深く考えなければならないことはたくさんあります。
その他にも例えば、
事業所の経営状況の分析、事業所の運営方針の舵切り、各種会議への参加、細々した物品の発注、
事業所の設備点検、スタッフの人事考課、スタッフのスケジュール管理・クレーム対応、
地域会議への出席/発言（場合によっては講師）、採用面接・人事面談、BCP作成、
新規事業の考想・店舗選び、後任育成、etc,,,,,
脅かすわけじゃないけど、これ以外にもまだまだいろんなことがあるよ。
管理職は臨床（リハビリ）と言うよりも管理（マネジメント）業務だから”リハビリテーションをやりたい”と思っている人はやらない方が良いと思うな。
訪問業務には金銭的な不安定が付き物だけど、管理職はしっかりと自分の目標・ビジョンを持っていないと自分を見失っちゃうことが多いよ。
中間管理職って、大体そんな感じなのかもね💦
本当は組織の要である管理職は大切にしないといけないんだけどね💦
誰でも最初は初心者だから組織内に「エリアリーダー」「主任」「副所長」など段階立てた役職があって業務内容も徐々にエスカレーションしていくマネジメント指導体制があると良いよね。
まとめ
訪問看護ステーションで”健康的に”働き続けるためには
- 常に刺激を入れ続け
- 仕事をマンネリ化させずに
- 適正な時間で適正な報酬を上げ
- 自分に見合った仕事をする
ということが必要になると思います。
利己的になり暴利を貪ることや好奇心もなくいつもと同じことを繰り返していては
将来の自分（はたまた業界全体）に良いことは一つもありません。
我々の使命はあくまで
利他的であること
だと思います。
結果は、必ず自分たちに”還元”されます。
今ではなく、これからの自分たちに良い方向の”還元”がもたらされるように
漫然と仕事をこなすことは辞めましょう。
結果は出にくくとも進歩は出来るはずです★
これは過去の自分に対して自戒の意味も込めて伝えているよ💦
当時のつるかめさんは効率良く稼ぐことしか考えていなかったから、
訪問を詰めて詰めてフル回転させて流れ作業のように毎回同じことをやって、数をこなすだけの仕事をしていたよ。本当にライスワークしていました。
そこには利用者さんのためとか社会貢献のためとか業界のためとかいう気持ちは一切なかったです、、、。結果、自分の中には空虚な時間しか残らなかったよ。
（それが原因で報酬改定マイナスになってたらすみませんm(__)m）
次回、その②に続きます、、、
今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで今後も需要が尽きることが無いであろう小児分野について書いていこうと思います。小児リハを行うにあたっての重要な心構えがあります。それは子どもが主役であること。そしていかに本人の主体性を引き出せるか。
後半では、小児経験が無い方でも参入がしやすい分野についても詳しく載せています。
地域での受け皿も少なく担当できる療法士も少ない。そんな小児分野へリーチして稀少性と専門性とを身に着けていきましょう★是非、最後まで読んでいってください★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
※事前に関連記事↓
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～これからの療法士の活躍の場～
をお読み頂いてから本記事を読んで頂くと分かりやすいと思います。
小児の場合、リハビリテーションというよりも
「療育」という言葉を使った方が適当ではないかとつるかめさんは思うよ。
これから獲得していく未来に対して療法士が養い育んで関わるからね。
ここでは適宜、療育という言葉を使っていくよ。
この記事で分かること
- 小児分野で我々療法士に出来ること
- 小児療育で参入しやすい分野
- ”基本的に”良い人ばかり
高齢者も小児も同じ
療育（リハビリ）で向き合う際に高齢者と小児とで共通することはたくさんあります。
人としての接し方は同じ
例えば、
何かの要因があって意思の疎通が難しく拒否傾向の高齢者が居たとします。
どのように対応するでしょうか。
相手に届く言葉を探したり、リハビリからは一旦距離を置いて興味のある話題を話したり、
家族・医療スタッフに協力を求めたり、拒否の原因を探求したり、、、
などアプローチ方法を考えますよね。
間違っても無理やりリハビリをしようとしたりはしません。
もし、泣き止まない子が居たら、
気持ちが落ち着くような雰囲気や遊びをしたり遊びを通して療育を行ったり、保護者やスタッフに泣いている原因を聴取したり協力を求めたり。
小児の場合も考え方は同じです。
”小児”だからと言って身構える必要はありません。
療法士が出来ることも同じ
我々、療法士の根源的な強みは評価にあると思います。
評価をしっかりと学べば、例え小児であれど
あとはそれを発展・適応させていく手順を踏むのは難しくないのです。
歩行分析をするとして、、、
①正常な歩容と照らし合わせて
②評価・分析・リハビリを行う
やっていることは同じ
発達評価をするとして、、、
①定型発達と照らし合わせて
②評価・分析・療育を行う
ほら、同じだよね。
小児をやろうと思っている人が感じる抵抗感や不安な点は、小児に対する予備知識が薄いということだよ。知識や経験が分厚くなってこれば小児だからって出来ないということはないよ。
成人だって高齢者だって、仕事をしていれば初めての疾患に出会うことはあるよね。結局、我々は勉強しちゃうじゃん？それと一緒だよ。
だから ”小児は特別” ”小児は別物” と思ってほしくないのです。
評価：きっちりと分析方法や解釈を学ぶ必要がある
療育：引き出しを増やすために、他人から得る・盗む・学ぶ
しっかりとした知識と経験を学ぶためには、、、
関連記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～これからの療法士の活躍の場～を参照してね^^
目標設定や経過予測は異なる
高齢者のリハビリテーション
一度獲得した機能や生活の喪失からの復権
小児のリハビリテーションの場合
これから獲得する（または獲得するはずであった）機能や生活の促進・援助・支援・代替・適応・教育etc,,,
高齢者は歩んできた道がある分、目標やゴールが設定しやすいと思います。
復権が軸なので ”あの頃に再び” ”以前の生活を目指して” と比較的ご家族とサービス提供者間での最終地点も共通認識が持ちやすいことです。
疾患の経過も今までの医学情報からある程度の統計が取れていますので、
「被殼出血で麻痺のステージがこのくらいならだいたいこのあたりまでは到達できそう」など
経過の予測も大きく外れることなく行いやすいと思います。
小児の場合は、ここが最難関で最重要点と言っても過言ではありません。
”これから経験する未来”に一緒に飛び込んでいくことになるので
何が どのくらい いつ どのように 出来るようになるか が分からないのです。
前回できなくとも今回できるようになったこと
逆に、前回できことが今回できなくなることもあります。
もちろん知識と経験を積むことで的確な目標設定と経過予測を行う様になることができるようになるのですが、
小児医療は疾患やカテゴリーはあっても個人差が千差万別なので介入の過程で修正と再評価を毎回繰り返していく必要があります。
保護者も自分の子どもがどうなっていくのか分からない不安を抱えています。
我々は医学的知識や経験則を元に保護者とお子さんの先を視ていなければなりません。
「今はこうですが、成長とともに変わって行きますよ。」
など安心できる一言を伝えられるように目標を定めて経過を追っていく必要があります。
小児療育を行う上での大切な心構え
関連記事（《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～これからの療法士の活躍の場～）で小児療育に求められるスキルを紹介しましたが、ここからはもう一つ踏み込んだ内容をお伝えしていこうと思います。
どれだけ主体性を引き出せるか
小児療育の臨床現場で重要になるのは、
その子に合った環境設定をどれくらいできるか
ということです。
前述の通り、子どもは経験したことが無い未来に突き進んでいきます。
その経験をいかに主体性をもって経験してもらうかを常に考えていかねばなりません。
こちらが用意したメニューを漫然とこなしてもらうことではなく
自らの好奇心が赴くままに 自らの感覚が求めるままに 自らが感動する方向へ
進んでいくための環境設定を行っていくことがそのお子さんの成長の推進力になります。
”自分で○○がしたい/出来るようになりたい” と思ってもらうことが親亡きあとに自分で生活していく力の糧になっていきます。
それを行うための関りや手段に絶対的な正解や答えは存在しません。
その人に合った生活・仕事・環境・人間関係・人生を一緒に考えていくことが大切です。
我々は本人のしたいことを叶えるためにありとあらゆる方法を検討して常に状況に合わせたPDCAサイクルを回して、評価・分析・実行を繰り返してく。
いかに適合した環境でどのくらい”主体的”に経験を積めるか/感覚を養えるか/心を動かせるかがとても重要になってきます。
療法士はそれの下支えをするに過ぎないのです。
この過程に小児も高齢者も分野の隔たりは無いですね。
自己実現の考え方が小児が大人になった時の背骨になるよ。
自分でこれをする！と決めていく力を養っていくことの手助けだね。
すんごい頭を抱えて悩むケースは、発達支援などで良くある話なんだけども
保護者さんは悩んでいるけど子ども自身はさほど困っていない無いパターンね。
自身に悩みが無い分、主体性を引き出すことがとても難しいよ💦
つるかめさんも未だに日々悩んでいます💦
ルートは別々でも山頂は一つ
業界には特殊な手技が存在していてそれを施術している方々が
様々な貢献をされていることも事実です。本当に心から素晴らしいと思います。
しかし、小児を診ている療法士や病院が全てそれに準じているわけでもありませんし、
それ以外の方法でお子さんの力になっている療法士もたくさん居ます。
成人でも高齢者でも、基礎的な知識などを状況に応じてカスタマイズしてリハビリテーションを提供していると思います。
小児においてもそれは変わりません。
大切なことは、子どもが主役であること です。
特殊な手技やスキルを否定するという意図ではなく、
特別な手技やスキルが無くとも小児を担当することは出来るということを忘れないで頂きたいと思います。
大切なことなのでもう一度言います。
大切なことは、 子どもが主役であること です。
つるかめさんももう一回言っちゃうけど、
成人だって高齢者だって、初めての疾患に出会ったら結局、勉強しちゃうじゃん？それと一緒だよ。
だから ”小児は特別” ”小児は別物” と思ってほしくないのです。
「小児だから専門的な技術や知識が必要なんでしょう？」と言いたくなる気持ちもわかるけど、それよりも大切なことは相手のために自分に何が出来るかを考える力だよ☆
発達支援に参入しよう！
関連記事（《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～）で療法士が関わるであろう6つの障がいについて分類しましたが、
その中で、特筆したいのは発達障害のお子さんが年々増加してきていることです。
自身の特性により潜在的に悩みを抱えている児童も増えてきています。
小児専門の訪問看護ステーション以外で小児を扱う事業所の依頼の大部分は発達支援系の相談です。
しかし、人数の増加するスピードに対して、療法士からの療育の手は回り切れていません。
ここでは発達支援への参入がオススメな理由を紹介していきたいと思います。
発達障がい児の現状
あるデータでは、
普通の学校に通っている子供の中にも約10人に1人の割合で学習面や行動面で著しい困難を示す発達障害の可能性があるとの報告がある。
出典：ReseEd 教育業界ニュース「小中学生8.8％、発達障害の可能性…文科省調査」
自閉症・情緒障害特別支援学級に在籍する児童生徒数は、平成19年度以降、毎年約6,000人ずつ増加しています。また、平成26年度において、自閉症・情緒障害特別支援学級に在籍する児童生徒数の特別支援学級に在籍する総児童生徒数に対して占める割合は、約44％です。
引用元：独立行政法人 国立特別支援教育総合研究所 http://cpedd.nise.go.jp/horei/tokei
通級による指導を利用する発達障害（自閉症、学習障害、注意欠陥多動性障害）のある児童生徒数はいずれも、平成19年度以降、毎年増加傾向を示しています。
また、平成26年度において、通級による指導を利用する発達障害のある児童生徒数の通級による指導の総児童生徒数に対して占める割合は、約45％です。
出典：文部科学省 「特別支援教室について」
などの報告が上がっています。
診断の基準は医学的な項目があり医師が診察して診断が付きますが、
それ以前に重要なのが その特性が生活に支障をきたしているかどうか だと思います。
日常生活・集団生活を営んでいく上で特性が強く出てしまうが故にご本人やご家族は生活行為や行動、対人関係に悩んでいます。
また、学校や保育園の先生たちも集団行動が出来なかったり対人トラブルになってしまったりと頭を抱えていることも少なくありません。
本人の困り具合・家族等周辺の悩み、周辺環境の状況などを考慮していく関りを持っていく必要があります。
発達障害の療育がオススメな理由４選
- 疾患が限られている
- 依頼母数が多い
- 夕方の訪問依頼が多い
- 医療的なリスク管理がほぼない
疾患が限られている
訪問看護で関わる発達支援の疾患は主に、
ASD（自閉症スペクトラム障害） ADHD（注意欠如・多動症）
LD（限局性学習障害） DCD（発達性協調運動障害） 軽度知的障害（精神遅滞）
があります。その他、吃音などの発語関連もよく相談に上がりますが、
代表的な疾患はたったの５つです。
その中でも症状や生活背景は個人差が千差万別なのですが、
疾患のカテゴライズがある分、この5疾患の知識を教科書レベルでも頭に入れておけば
担当を持つにあたってのファーストステップはクリアです。
依頼母数が多い
専門的な事業所でなければ、医療的ケア児よりも発達支援の方が圧倒的に依頼の母数が多いです。
母数が多ければ経験値の蓄積が出来るので、関わり方のポイントや類似ケースの経験を積むことが出来ます。
つるかめさんの学生時代の先生たちはこぞって、
「最初の就職先は急性期病院に行きなさい。疾患をたくさん見れて勉強になるから。」
と言っていたけど、そんな感覚かもね。
同じ疾患名でも人それぞれの悩みや生活や人生があるからケースを見ていくことは
それだけで力がついていくよね。一人ひとりのケースを大切にしていきたいね☆
夕方の訪問依頼が多い
学童の場合は、下校後の介入となることが圧倒的に多いので訪問のスケジュールは調整が付けやすいメリットがあります。
お昼過ぎまでは高齢者、夕方からは発達支援 など業務リズムや計画を立てやすくなります。
ただしこの点は、訪問件数が成熟してくるとデメリットにも成り得ます。
夕方以外への訪問時間の移動が困難なため曜日変更や時間変更の融通が利かなくなってしまう点は注意が必要です。
医療的なリスク管理がない
一般的に発達支援を必要としているお子さんは基本的に医療的デバイス等の装着がありません。
人工呼吸器の管理や胃瘻・腸瘻などのケアも気にすることはほとんどないケースが多いです。
発達支援がハードルが低いと言っているわけではありませんが、
小児療育を行う上で医療的ケアが必要なお子さんに関わることと対比すると生命管理的なハードルは低いと言えます。
「自費でも良いからお願いしたい！」
以前、記事にした通り在宅での小児の需要は年々高くなっています。
関連記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～
《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～これからの療法士の活躍の場～
今までの記事を通して障害を持ちながら在宅で過ごしているお子さんに対するサービスやケアに対して制度が追い付いていないということがお分かり頂けたと思います。
その中に、発達障害の診断がつかない いわゆる”グレーゾーン”の子どもが居ます。
確定診断が着いていないが故に医療から距離を置かれ行政からも見放された立ち位置にいるお子さんは
病院でのリハビリは受けられないことはもとより、訪問看護等でのサービスも受けられません。
保護者の中には「制度外でも良いので自費でも療法士のリハビリを受けたい！」と思っている方も少なくありません。
自費リハのメニューを掲げている施設や訪問看護ステーションも増えています。
それほど在宅の小児に対する療育の手は不足しているということなのです。
つるかめさんのところには自費での小児療育の依頼がよく来るよ。
子育て支援センターに挨拶に行った翌日に保護者さんから連絡がきたり、知人のお子さんを観たり、保護者さんの紹介で別の保護者さんから依頼があったり、などなど。
サービスに繋がらなくとも相談を聞いてもらっただけでも感謝されることも多々あるよ。
地域で小児をみてもらうことのハードルって高いってことだと思うな。
自費って、高額になることが多いから継続出来る家庭は限られてくるよね。ある程度の財力がある家庭ってことになる。
国民健康保険制度が分厚い日本でもお金で子どもの療育の可否が決まる側面もあるのかな💦
まぁ、自費療育は医療じゃないかもしれないけどさ。
”小児”分野の闇
多くの小児療育に従事している療法士はとても穏やかで表情も優しく、こちらの疑問に対しても懇切丁寧に対応してくれる方が多いです。
後輩療法士と議論する時も指導するというよりも”同僚と意見交換する”ようにフランクに接してくれる方ばかりです。
本当に尊敬できる人ばかりだよ。
いつも子供のことを考えていて真剣に本気で子供たちに向き合っていて自己研鑽も忘れない人達だよ。
つるかめさんもそんな先達の背中を見て日々勉強出来て幸せでございますm(__)m
しかしながら、
そんな小児分野で勤務している方々の中にも一部そうではない療法士が存在します、、、
「適当にやる人は小児を見ないで欲しい」
「自分なら絶対こうするのにあの人は何もわかっていない」
「○○さんは小児関連施設での経験がありませんよね？」
「尊敬できる人以外の人とは仕事したくありません」
最後の一言は小児とは関係ないですが(笑)
おそらく、強い責任感や今までやってきたことへの自負もあるのだと思います。
それ自体は素晴らしいことですが、
それが強すぎる方はどうしても排他的な雰囲気を醸し出してしまいます。
例えば、
重症心身障害児施設に入居している全介助レベルの児童に対して療法士が関わることでADL/QOLが向上したとします。
保護者からは感謝され、児童本人もQOLが向上した そのことは本当に喜ぶべきことですが、
もし、担当の療法士が
感覚や運動機能の獲得をあたかも自分が ”させてあげた”
”自分が獲得させてやった” ”児童を育ててあげている”
などと思っているとすれば、自身は誇大になり周囲には横柄になっていくかもしれません。
つるかめさんが以前経験した話だけど、
同僚の看護師さんで何かにつけて
つるかめさんは小児系の医療機関で働いたことないんですよね。
小児やるなら○○は知ってなきゃダメだよ。
って口癖の人が居ました。
すんごいマニアックな看護のアセスメントを持ち出して相手に対してすんごいマウントを取りたい性格の看護師さんで、いつもつるかめさんはマウント取られてました(笑)
それと、
自分の非を頑なに認めないベテラン小児療法士も居ましたよ。
ある時、 リハビリの後から子供が泣き止まない と保護者から連絡があって直前に介入していたベテラン小児療法士に事情を訊いてみたら、
私が原因じゃないですから。違和感があったら私は感覚で分かります。
私がやったってことにしようとしてませんか？
とすんごい剣幕で取り付く島もない返答が返ってきたことがあったよ💦
こういった内容は業界の一部分だと思いますし個人や団体を批判したい意図は全くありませんが
専門性が高いが故に視野が狭くなり、閉鎖的であるが故に自らを特別視してしまう可能性があるのではないかと思ってしまいます（これには制度の仕組みも背景にあると思います）。
今後、小児分野での療法士のニーズが高くなってくる中で
こういった一握りの先達が小児分野への新たな療法士参入の障壁になってしまっているという側面があることも言及しておきたいと思います。
ですが、臆することはありません。
小児をやりたいな/やろうかな/興味あるな
と思ったあなたを必要としているお子さんは日本中でたくさんいます。
そして、その先達は基本的に良い人/優しい人が８割です。大丈夫。安心してください。
もし偏屈な上司/同僚に出会ったら、、、もし絶望的な職場に就職してしまったら、、、
あなたは何も悪くありません。早いところ次を探しましょう。
オススメブログ紹介
【後輩PTからの転職相談】小児リハビリをオススメしたら見えてきた不安の正体
小児のリハビリに関しては、下記のブログも併せて読んで頂けるととても参考になると思います。
同じ療法士ブロガーのまささんが運営している「HIKIDASHI」では後輩PTから小児分野への転職を悩んでいる旨の相談を受けた時のエピソードが書かれています。
小児をすすめるとだいたい言われる「コワイっす」
の記事は読んでいて共感できることが多くありました。
もし、小児分野に対して形の無い不安や漠然とした苦手意識を持っている方が居られましたら是非ご一読ください★
関連記事：こんな職場はやめとけ３選 スタッフ編
～退職のススメ～ 理学療法士の退職６ステップ その①
～退職のススメ～ 理学療法士の退職６ステップ その②
※この記事に特定の個人や団体を批判する意図はございません。
まとめ
- 小児と言っても考え方の基本は高齢者リハビリテーションと同じ
- 小児療育は本人の主体性を如何に上手に引き出していくかがポイント
- 発達支援は疾患が限られていて医療的なリスク管理も難しくないので参入ハードルは低め
- 自費のニーズが高まっている
おわりに
今まで高齢者・成人のリハビリテーションしか経験が無いという方も少なくないと思います。
しかし、在宅には療法士の助けを必要としている子どもはたくさんいます。
本記事では発達支援についてピックアップしましたが、医療的なケアを必要としている子どもでもそれは同じことです。
あなたがもし、未経験者だったら未経験（未知）への接触や踏み出しは怖いと感じるかもしれませんが、最初の一歩を踏み出すことで助かる子どもたちが一人、また一人と増えていきます。
”小児は特別” ”小児は別物”ではありません。
未経験の自覚をもって謙虚に知識を積んでいければ必ず困っている人の力にはなることが出来ます。
小児と言えど、”理学療法” ”作業療法”というカテゴリーの中で業務を行うことに変わりはありません。
この記事をみて一人でも良いので小児分野で働いてみようかなと思ってくれる療法士が居たら嬉しいです。
つるかめさんも 子どもたちも・・・★
それでは今日はこの辺で。 バイバイ👐
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今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで今後も需要が尽きることが無いであろう小児分野について書いていこうと思います。この記事では小児分野の研鑽をどこで行うべきか、施設の特徴や内容について記していこうと思います。
小児のリハビリテーションを一人で一から学ぼうとすることは容易ではないです。一番安全なのは先達から直伝してもらうことだと思います。特に小児は一つの評価からでも療法士個人で解釈が分かれやすいです。ＯＪＴで先達から学べることは学びつくしていきましょう★
訪問看護ステーションでの小児のリハビリテーションに悩みや不安がある方は是非チェックしてみて下さい★
都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。
※事前に過去記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～をお読み頂いてから本記事を読んで頂くと分かりやすいと思います。
小児の場合、リハビリテーションというよりも
「療育」という言葉を使った方が適当ではないかと
つるかめさんは思うよ。
これから獲得していく未来に対して療法士が養い育んで関わるからね。
ここでは適宜、療育という言葉を使っていくよ。
この記事で分かること
- 小児療育を始める際の注意事項
- 小児療育の現場と活躍の場
- 小児に求められるスキル
小児療育を始める前に
バイザーは必須
小児の療育は、
本来獲得するはずであった機能や生活の代替・適応・促進・援助・支援・教育など多岐に渡ります。
疾患やカテゴリーはあっても個人差は千差万別です。
０から始めるのであればバイザーの指導は必須です。
評価結果が一つであっても療法士それぞれで解釈が異なる/見方が異なることが多々あります。
何が正解というわけではないのですが、
小児療育の経験を積んでいる療法士は自分の経験値も含めて
最適解を導いたり、工夫をしたり、加配をしたり、保護者対応をしたり、、、
言葉に出来ないフィーリングを感じ取ったりしながら関りを持っています。
そのエッセンスは同じ空気を吸わないとなかなか伝わらないものがあります。
これから小児療育を始めたいと思っている方は
しっかりとした教育体制が敷かれている職場でスーパーバイジングを受けていくことを強くオススメします。
何事もそうだよね。
知らないことは先達に直伝してもらうことが一番効率的で安心だよ。
訪問看護ステーションの求人やHPで”小児に力を入れています”と謳っていても実際は、バイザー制度や研修体制が整っていない事業所も多くあるよ。
小児の利用者が居る≠小児に強い ではないということは知っておいた方が良いかもね。
訪問看護ステーションはあまり向かない
０から療法士が勉強する場として、訪問看護ステーションはあまりオススメ出来ません。
訪問看護ステーションの場合、基本的に一人で業務を行う特性上、介入中に困った時やトラブルがあった時に即応することが難しいためです。
小児専門の訪問看護ステーションやよほど手厚い支援体制が整っていれば別ですが、
バイザーや相談できる先輩にも自分の業務があるので訪問動向（OJT）が困難な場合も多々あります。
そもそも相談できる場所や人物が居るのかも分からない事業所もあります。
一般的な訪問看護ステーションの場合、
スタッフが利益を出すように動かないと経営が立ち行かなくなってしまいますので、
一人の利用者さんに複数の人材を割くことは推奨されません。
業務や収益構造の関係上、じっくりと教育の時間が取れない訪問看護ステーションは多いと思います。
スタッフ2人で1人の利用者さんのところに訪問に行ったら、単純計算で会社の利益が半分以下になってしまうもんね。
前の記事でも書いたけど、小児のリハビリテーションは指導的立場の療法士の育成が追いついていない現状があるみたいだし、OJTで教えていくことは容易ではないのかもしれないね。
過去記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～
つるかめさんが小児療育を始めたばかりのスタッフからよく聞く悩みで
「相談したいけど、分からないことが何なのか分からない。」って話がよくあるよ。
評価・療育の前提となる知識と経験が少ないから何を質問したら良いのか、違和感を言語化することが出来ないって話はよく聞くよ。
だから、OJTしてくれる環境に身を置かないといけないんだね。
本当は致命的な事なんだけどそれに気がつかないで成長してしまうってこともよくある話だよ。
※小児療育に対してしっかりとスタッフ教育をされている事業所もたくさんあると思います。
ここで言っている訪問看護ステーションはあくまで介護保険を中心に取り扱っている一般的な訪問看護ステーションを指しています。
医療法人や公的機関がオススメ
訪問看護ステーションでも医療法人が経営母体の事業所であれば安心できる体制が整っていることが多い思います。また、市区町村などの発達支援センターなども最初の勤務地としては最適です。
まず、医療法人や公的機関は施設の特性がはっきりとしているので、担当する疾患やカテゴリーが把握しやすいという利点があります。
例えば、
・地域の発達支援センターであれば未就学の発達障害児
・在宅往診クリニックであれば、拠点病院からの退院患者のフォロー
※大きな拠点病院の場合、そもそも抱えている入院している患者さんの疾患が稀少疾患や難治ケースがありますが^^；
また、一般的な訪問看護ステーションとは収益構造が異なるため
人材を割いてでも”質”の担保を行える組織体は
同行訪問を頻回に行ってくれたり、カンファレンス、医療連携もしっかりと行ってくれたりと、
研修やOJT・教育・育成にも力を入れている拠点が多いと思います。
過去記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～運営母体でこんなに違う！？～
結論
まず、最初の一歩は手厚い指導を受けるために、
医療法人や公的機関の運営母体の組織で経験値を積みましょう★
昨今では、小児を診たことがあるスタッフが居ないステーションにも依頼が来ることが多くなっています。そういった環境の中で依頼を受けると、担当スタッフは孤立していきます。
介入の仕方もわからない
自分のやっていることが良いのかどうかも分からない
相談相手もいない
保護者対応もままならない
何をどこまでやったら良いのかわからない
もはや自分が何が分からないのかもわからない
ないないばかりでキリがない
など悩みや困難を抱えて沈没していくことは本当によくある話です。
そうならないためにも自己研鑽の場は慎重に選びましょう★
初心者の場合は、先輩や上司が居る環境でしっかりと知識と経験が積めるようにして
スタートを切った方が良いという事だね。
当たり前のことを言っているようだけど、初心者の場合は本当に重要だと思うよ。
仕事の場
ここからは、療法士が働いている小児療育の職場についてご紹介します。
小児の療育（リハビリテーション）を生業にすると言っても、
カテゴリーや勤務地によって行う内容も対応も勉強量も内容は全く異なります。
例えば、発達支援分野になるか、医療的ケア児がメインになるか、によっても大きく変わります。
特に、医療的ケア児の地域資源はまだまだ整備が行き届いていません。
医療の発達により命をつなぐことができた子ども達が、退院したあとに行き先がない、選択肢が少ないというケースが少なくありません。
※関連記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～
地域で生活することに課題がありながらも、ここ数年で小児分野は急成長しており、セラピストのニーズは年々高まっています。
まずは、自分はどの道に進んでいくのか/どの道に向いているのかを考えて進んでいくことを考えていきましょう。
１，児童発達支援事業所・放課後等デイサービス
２，病院 クリニック
３，障害者施設 作業所
４，特別支援学校
５，社会福祉法人系列
６，訪問看護ステーション
児童発達支援センター・放課後等デイサービス
児童発達支援センターは、０歳から小学校入学前の子どもたちが定期的に通って療育などの支援を受けることで、自立するのに必要な技能や知識などの習得や、日常生活に必要な基本動作、集団生活に順応していくためのコミュニケーショントレーニングなどを行う施設です。福祉サービスを提供する「福祉型」と福祉サービスに加えて治療も行う「医療型」があります。
運営母体は、医療法人や自治体なことが多いです。福祉型
福祉型児童発達支援センターでは基本的に、日常生活での基本的な動作の指導、集団生活に馴染むための訓練、技能や知識の習得などを提供します。また、保育所・幼稚園・認定こども園・放課後児童クラブ・学校などの集団生活を行なっている施設を訪問する保育所等訪問支援というサービスも行なっています。
医療型
医療型は福祉型のサービスに加え、治療も行う施設です。具体的には上肢や下肢、および体幹機能に障害を持った児童に対して治療や児童発達支援を行います。理学療法によるトレーニングや医療的管理に基づいた支援を提供します。
出典：療育biz「児童発達支援センターと児童発達支援事業所の違い」
放課後等デイサービス
放課後等デイサービスは、障害のある就学児に対し日常生活上の支援や訓練、学習指導、地域交流の場などを提供し、自立的な社会生活を送れるようサポートする福祉サービスです。
障害のある小学生・中学生・高校生が対象で、年齢は6歳から18歳までですが、最長で20歳まで利用が可能です。不登校の子どもを受け入れる事業所もあります。障害の特性に応じ、発達課題といった個別課題に対する支援や、保護者の子育ての悩みや相談に応じるなどの支援をする役割もあります。保護者の就労に伴う子どもの安全な居場所の確保、さらには子どものケアを一時的に代行することによって、保護者の心理的支援もしています。
出典：LITALICOキャリア「放課後等デイサービスで働きたい！仕事内容、必要な資格をわかりやすく解説、現場の声も紹介」
まとめると、
児童発達支援センター（事業所）は未就学児
放課後等デイサービスは学童
をそれぞれ対象にしている施設だよ。
発達障害や不登校のお子さんが通所してくる地域の児童施設だね。
日常生活行為の練習や集団行動の定着、学習障害のサポートや園・学校との連携も業務に含まれるよ。ROMexとかはやらないかな。遊びを通して伝えていくイメージだよ。子どもと遊ぶことが得意な人にはとてもおススメだよ★
特に注目したいのは、「医療型」の児童発達支援センター（事業所）だよ。重度身体障がい児が通所している施設だね。
オーダーメイドの車いすに乗っている子や人工呼吸器を使って通所している子も来ているよ。
ポジショニングやシーティング、リラクゼーションや呼吸管理などを行うよ。筋緊張コントロールやコミュニケーション支援もやったりするよ。
より医学的な管理と専門性が求められる施設だから看護師さんが常駐している施設だよ。
重心施設での勤務経験がある方などにはおススメだよ★
※性質は施設によるから一概には言えないけども、、、^^；
大きな病院 小児在宅クリニック
小児医療を専門としている医療法人になります。
その道のプロフェッショナル達が志を一つにして尊い命と向き合っている現場です。
東京都内の病院で言えば、東京都立小児総合医療センターや国立成育医療研究センター、愛育病院などが挙げられます。
難産や先天性疾患などで重篤な状態で産まれた新生児たちにNICUの中で療法士が対応することもあります。
まさに命と向き合う現場。一挙手一投足に知識と愛情を注ぐ スキルが求められます。
小児を専門としている往診クリニックに併設されている訪問看護ステーションもあります。
主治医が組織内の医師になるので情報連携や状況の変化に迅速に対応でしながら
退院後の小児の命と向き合っています。
人工呼吸器管理をしている子や小児がんなど緊急性や医学的リスク管理が高い子がたくさん居ます。
往診に随行したりしながら医師・看護師等と綿密な連携を取り、
その子やご家族が安心して暮らすための支援を行っています。
こちらは医療的依存度が非常に高いケースがほとんどだから、
初心者で働こうと思うとハードルが高いかもしれないね。
分厚い基礎知識があった上でそれを応用と適応させる順応性が非常に高く求められるよ。
また、医療機関や医師との連携の機会も多いからしっかりとした評価・分析能力が求められるね。医療が身近にない自宅環境ではリスク管理がとても重要だよ。
つるかめさん的には、
本当にプロフェッショナルな道だなと思っていて、携わっておられる方々を純粋に尊敬していますm(__)m
障害者施設・福祉作業所
大きな括りになりますが、障害者施設や福祉作業所での勤務を行っている療法士も多数おります。
こちらは障がい”児”とは異なりますが、障がいを持って生活している子供が学校を卒業したら
その後はどのような暮らしを送るのかを支えるために療法士が活躍しています。
需要が多いのは作業療法士です。
福祉作業所が企業から業務を受注して、作業療法士がサポートしていく形です。
もしくは、生活介護施設（通所施設）で
個別対応をしたり介護スタッフに動作指導をしたりレクリエーションをしたりなど
活躍の幅は施設や利用者によってさまざまです。
利用されている方の疾患の一例は、
身体障害、知的障害、重症心身障害、重度の発達障害、精神疾患・・・などが挙げられます。
創作活動が得意だったり知的障害・精神障害に造詣が深い療法士にはおススメだね。
障害者施設や作業所と言っても色々とあるから興味があったら求人などを調べてみると良いかもね。
つるかめさんの施設クライアントでとても印象的なことを話してくれた方が居たよ。
「知的の方は服薬などもないので医療から見放されてしまうことが多いんです。
けどそういう方も年は取りますし変形して姿勢が悪くなったり運動機能や遂行能力が下がってきたりするんです。施設側のスタッフもその方に対しての関りや対応が正しいのか分からなくなってくることがあります。だから、専門職に相談できるとすごく心強いんです。」
この言葉は全医療従事者に届けたいです。
これだけ医療や福祉が発達している日本でもまだまだ専門職の手が届いていなくて困っている人や施設があるということだね。
特別支援学校
特別支援学校とは、心身に障害のある児童・生徒が通う学校で、幼稚部・小学部・中学部・高等部があります。基本的には幼稚園、小学校、中学校又は高等学校と同等の教育を行っていますが、それに加えて障害のある児童・生徒の自立を促すために必要な教育を受けることができるのが大きな特徴です。
LITALICO発達ナビ：https://h-navi.jp/column/article/35025583#headline_107530
学校教育法第72条では、特別支援学校の目的は以下のように定められています。
”視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者又は病弱者（身体虚弱者を含む。）に対して、幼稚園、小学校、中学校又は高等学校に準ずる教育を施すとともに、障害による学習上又は生活上の困難を克服し自立を図るために必要な知識技能を授けること”
出典：https://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chukyo/chukyo3/063/siryo/__icsFiles/afieldfile/2015/12/07/1364742_01.pdf
重度の発達障害や知的障害をもった児童が通う学校です。
教員以外の専門家の参画を促すことで多方面からの教育や支援を構成していくことを目的に
療法士の登用が成されています。
療法士が関わりを持つためには「外部専門員」として業務を委嘱される必要があります。
その年度内の契約となり、学校側が外部専門員の業務計画を立てて
それに沿って授業（業務）を行っていくことになります。
次年度が始まる前に予算組や人員配置の計画を学校側が立てて計画的に運用をしていくので
学期が始まる前段階から顔合わせなどをしておく必要があるよ。
知人や教育委員会、教員などとコネクションがあると話が通りやすいかもしれないね。
つるかめさんの知人は、先輩からの紹介（引継ぎ）で委嘱を受けてたよ。
社会福祉法人系列
地域の社会福祉法人が発達支援の窓口を設けている場合もあります。
例えば、武蔵野市の社会福祉法人 武蔵野。
こちらでは市と連携して地域に根差した子育てや発達支援を行っています。
療法士も多数在籍しており、訪問看護ステーションや児童発達支援事業所などと連携して
相談があった児童の生活支援や家族相談を行っています。
細く長く縦断的に関わっていくイメージがあるな。定期的な成長の確認や発達の遅延や遅滞が無いかを月1回の関りで観ていくような感じ。利用者数は多いから毎日忙しそうだけどね。その代わりスタッフ数も充実していてOJTなどの教育もしっかりと受けられるところだよ。
つるかめさんが初めて社会福祉法人系列の児童発達支援センターと関りを持った利用者さんは児童相談所案件（虐待やネグレクトなど）の方だったよ。要保護児童対策地域協議会との連携も一緒にした思い出、、、
小児専門訪問看護ステーション
小児の訪問看護を専門に行っている訪問看護ステーションも10年前に比べると、随分と増えてきました。
ネット検索ベースで調べても多くの訪問看護ステーションが表示されるようになっています。
ここでは、医療的ケア児や発達障害、不登校の児童など様々な背景を持つ小児に訪問をしています。
地域にある病院から依頼が来るケースが多い事業所もあれば、
こども発達支援センターや相談支援専門員からの依頼もあったりと広く範囲の小児と関わっています。
発達支援が必要なお子さんは下校後の介入になることが多いので
必然的に15時以降からの介入になることが多いです。
逆に、午前中に医療的ケアが必要なお子さんや不登校のお子さんに訪問し、全体的なスケジュール調整をしている事業所もあります。
こういった訪問看護ステーションは取り扱う疾患も幅広いのでオールラウンドな知識と経験が求められる傾向がみられます。
専門性が高いので採用の際に、
”経験年数○○以上” ”小児科経験有理の方は優遇” と表記されているところもありますが、
その実、人では足りていない事情もあり多くの事業所では”未経験可”とされているようです。
正直に言うと、訪問看護ステーションの小児分野で”未経験可”でスタッフを募集している事業所は2極化しているよ。
しっかりとした勤務体制が整っているか
依頼に対応できる人材が不足しているか
どうしても発達支援の依頼は夕方に集約しちゃうから夕方にスタッフが訪問出来る空き枠がすぐに枯渇してしまうことは良くある話だよ。
医療的ケア児や乳児などの訪問件数は発達障害の訪問件数よりも少ないから、中には午前中は訪問ちらほらで夕方にぐっと詰まっている訪問スケジュールのスタッフもいるよ。けど、医療的ケア児や乳児は複数回や複数日に訪問に行くことがよくあるね。
慢性的に人不足感は否めないのが訪問看護ステーションの小児療育の現実だよ。
詳しくは、過去記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～小児療育が出来る人材が居ない/育成が出来ていない をご参照ください。
初心者で勤務を考えている人は、どんな疾患の利用者さんが多いのか、在籍スタッフの一日のスケジュールや訪問件数について電話で問い合わせしてみても良いね。
求められるスキル
- 親切丁寧に聞かれたことを説明できる
- 自分のしたいことを押し付けず相手を思う事が出来る
- 言葉が通じない相手ともコミュニケーションが取れる
- 保護者（家族）対応が得意
- 身体的要因のみでなく周辺環境の評価に長け周りを巻き込む連携力がある
- 子どもが嫌いではない（好きな方が良いが嫌いでなくとも可）
- 一般的な運動理論のほかに正常発達の知識を身に付けている
小児療育の場で求められるスキルの一例は上記の通りです。
まずは信頼関係の構築から
最初の関りは、相手の世界にこちらがお邪魔させて頂くことから始めることが肝要です。
間違っても、「依頼来たんでリハやりに来たんでこれやりましょ～～」というテンションで自分が必要と思う事だけをやりに行っては絶対にいけません。
例えば、乳児や自閉症のお子さんは言語でのコミュニケーションが難しいことがあります。
お子さんの中には拒否が見られたり直前で機嫌を損ねる出来事があったりして療育に前向きになれないこともあります。
そのような時でも自分が用意してきたことや考えてきたことなどを押し付けない様に柔軟な対応が求められます。
そうしなければ相手との信頼関係は築くことは難しくなります。
意思の疎通が難しい環境下でもジェスチャーや雰囲気、ご家族を介しての意思の疎通をしていくスキルや工夫は必要です。
まずは楽しく過ごすことから始めて、相手の世界に入れてもらう準備をしていきましょう。
あの子の為に、あれも必要でこれもやってあれが好きだったからこれもやって・・・・
なんて一日中考えて楽しみに訪問に行っても、全部「やりたくない」って言われることもあるよ。こちら側の準備不足ってのもあるけど、今日はこれやりに来ましたからやります‼‼って押し付けちゃうと子どもはすぐに逃げて行っちゃうよ。
相手の想いを全て迎合する必要はないと思うけど、その子の気持ちは大切にしていきたいね。何より楽しくないと乗ってこないしね。
嫌われる人のパターンは、あなたにはこれが必要だからこれをやらないといけないんです！ということをやり通すことを信念と勘違いしている人だよ。
きっとその人の評価は間違ってないんだろうけど、信頼関係があって成り立つ前に前のめりになり過ぎちゃうと失敗することが多いよ。
我々は教育者や指導者ではなくて、支援者や伴走者だからね。相手のペースが一番大切だよ。
保護者対応が何より重要
また、専門的な評価を保護者にかみ砕いて分かりやすく伝えるスキルはとても重要です。
当日行った療育の内容が 何を目的に行われたのか、評価・分析を元に保護者にフィードバックしていく必要があります。
療育内容を生活に活かしてもらう必要があるからです。
丁寧に現状とこれからのビジョンを伝えて環境調整や関わり方について
理解してもらう必要があるためフィードバックが訪問時間の大半を占めることもあります。
訪問でお伺いするご家庭の保護者さんは何かしらの悩みや問題意識をもっているよ。悩みを聞き出したら止まらなくなってしまうお母さんもいるよ。それだけ24時間365日心配して悩んで困っているということだよね。
子どもが育つ上で一番大切なのはやっぱり保護者からの愛情だと思うんだ。
保護者も悩みながら成長していくのだけど、育児に医療的なケアや発達特性が際立ってしまうと本来注ぎたい愛情が注ぎきれないことは良くある話だよ。それを支えるために我々は支援が出来ると良いね。保護者が安心していることが子どものためになるということだね★
まとめ
小児療育を始める前段階から、勤務地の一例、必要なスキルについてまとめました。
過去記事：《特集》理学療法士の転職 訪問看護ステーションの”今” ～今やるならこの分野～でも
お伝えしていますが、
在宅での小児療法士は不足しています。往診等の地域の資源もまだまだ満足とは言えません。
これからの療法士はもっともっと小児分野に裾野を広げていくことが求められていると思います。
小児分野での療法士の働き方は今までは、
”一部の専門的な施設や職員”が非常に分厚い経験と知識を持っている状態だったと思います。
これからは、
もっとポピュラーで楽しく明るい分野にしていく必要があります。
そのために、これから生きてゆく子どもたちの将来のためにも
正しい知識をきちんと学ばなければならないと思っています。
この記事をみて、小児分野での勤務のイメージや勉強の始め方の参考になったら幸いです。
そこから一人でも小児分野で働いてみようかなと思ってくれる方が居たら嬉しいです。
それでは今日はこの辺で。 バイバイ👐
