《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今後の動向とその心得～ その②

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今回はつるかめさんが思う訪問看護ステーションで“今後”について記事にしていこうと思います。

いつからか療法士は給与が上がらない職種になってしまいました。その中でもとりわけ給与水準が高い訪問看護業界ですが、その訪問看護業界内での療法士の立ち位置は毎年変化していっています。
報酬単価の引き下げ、看護師と療法士との勤務バランス６：４問題、過剰供給と見えないゴール、、、などなど働き続けていく中でも問題は結構多くあります。
その問題を知って働くことと vs 知らないで働くこととでは今後の療法士人生が全く違う方向に進むでしょう。

この記事を読めば、今後の訪問看護ステーション勤務で自分がどのような価値観で働いたら良いのか、なぜこれだけはしてはいけないのか、どの道に進んでいったら良いのか、何を思って働き続ければ良いのかが分かります。
今やこれからの働き方に悩みや迷いがある方は是非チェックしてみて下さい★

都内随一の訪問看護ステーション事業所数を誇る法人で幹部をし利用者400名規模の訪問看護ステーションの管理をしていたつるかめさんが業界の”本当”について語っていきたいと思います。

変化に備えろ

６：４問題

こんな資料が令和2年の社会保障審議会介護給付費分科会で提示されました。

要点を抜粋すると、

・訪問看護は、見取りなどを含む看護ニーズが高い利用者に対してもっと提供されるべき。国ももっと在宅に帰したいしもっと専門性の高い患者を在宅で診てもらいたい。

・療法士が在籍している事業所は看取りの実績が少ない、軽度者の割合が高いという結果もあるため、サービスの提供実態を踏まえて、看護職とそれ以外の職員の比率を人員基準の中に追加する等の対応を検討する必要があるのではないか。

・医療ニーズを有する高齢者の更なる増加が見込まれる中で、理学療法士等による訪問割合が増加する傾向が続くと、訪問看護の役割を十分に果たせるか懸念があるため、詳細な分析を進め、必要に応じて、看護職員の割合や看護職員による訪問割合に応じ、メリハリある報酬体系にするといった対応も考えてはどうか。

・リハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加は問題であり、看護職員の割合の設定を求めるべきではないか。

・訪問看護事業所のリハビリ専門職が行うサービスは、看護の視点で提供するサービスという位置づけであり、実態が訪問リハビリテーションと同じようなサービスであれば、訪問リハビリテーションとして提供されるべきではないか。

引用：厚生労働省：社保審－介護給付費分科会「訪問看護の報酬・基準について（検討の方向性）」

平成30年の報酬改定では、看護の加算が新設されリハビリテーションの報酬単価が下がりました。

特に、療法士の介入比率が高い要支援の高齢者に対しての報酬単価が著しく引き下げられ介入期間に期限が設けられました。

「療法士が冷遇されてる⁉」「なんで療法士ばかり報酬を下げるんだ‼」と思ってしまいそうですが、

そもそもが訪問看護は療法士がリハビリに行くために始まったのではなく、
”訪問看護師不足の事業所の補助のために療法士が看護補助を行っていいよ”と始まった制度なのです。
※前記事：《特集》理学療法士の転職　訪問看護ステーションの”今”　～今後の動向とその心得～　その①をご参照ください。

看護協会としては、本来の在り方に戻すべきという考えになることは必然です。

兼ねてから噂されている看護人員とその他スタッフの人員割合を６：４にすべきという提言も根底にはこのような成り立ちや考え方、現状があることを理解しておかねばなりません。

では、６：４問題は実現するのか。もし実現したらどうなるのかを少し考えてみたいと思います。

本当に実現するのか

19万筆の署名活動

平成30年の報酬改定に合わせて、訪問看護ステーションの人員体制を６：４（看護師：療法士）構成にする運営基準を制度に盛り込むことを実現される働きが強くあったそうです。

その動きを察知してか、平成29年に日本理学療法士協会は”大臣請願署名活動へのご協力について（お願い）”とい文章を作成し、報酬改定に対しての署名活動を行ってきました。

令和元年には19万筆の要望書を厚生労働大臣に提出するなどして政治的な働きかけを続けています。

　令和３年度介護報酬改定に向けての議論のうち、訪問看護ステーションにおいては、一部の事業所でリハビリテーション専門職の配置割合が高いことが俎上に載せられ、看護職員の配置割合を６割とする方針が示されています。
この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。

ーーーー中略ーーーー

政府におかれましては、在宅高齢者等が訪問看護及び訪問看護Ⅰ－５のサービス需給が継続して行われるよう、今後一切の議論で、以下のことに配慮することを求めます。

引用：日本理学療法士協会
「すべての在宅高齢者等が訪問看護ステーションからのサービスを継続して受給できる体制を求める要望書（第２回最終署名提出）」

こういった活動や働きかけの甲斐があったためかはわかりませんが、令和６年時点では人員配置６：４は実現していません。

人員の配置は事業所の運営や利用者の利益に直結することなので今後も火急的に変更や修正を加えることはしないと思われます。

しかし、上述した通り報酬単価/加算項目の調整や介入期間の有限化などより看護師が優位な事業になっていくことに間違いはありません。

過去を振り返ると

平成30年の報酬改定改定では療法士の訪問看護ステーションでの働きに関して大きな変更が加えられました。一例を挙げると、

• 要支援認定の高齢者へのリハビリテーションの報酬単価の引き下げ
• 要支援認定の高齢者へのリハビリテーション継続期間が1年を超えた場合、報酬単価が半減
• 全利用者への訪問看護の介入（リハビリのみで看護の必要性が限りなく低くとも必ず3か月に一度看護師が訪問することを義務付けた）

などがあります。

国は要支援認定の高齢者に対しては、自宅で行う個別リハビリよりももっと社会参加を促していきたいという方針が見て取れます。

また、訪問看護協会が指摘している通り、軽症者よりも重傷者に対してもっと手厚い看護を提供していきたいという意思も反映していることが分かります。

実現したらどうなるのか

7人中５人は解雇⁉

日本理学療法士協会の見立ててでは

「この制度改正により、介護保険利用者だけでも約８万人の方がサービスを受けることができなくなり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は約５千人が雇用を失うと見込んでいます。」

とのこと。

在宅はリハビリ難民で溢れていくことになります。

加えて、人員基準を満たすために余剰な療法士は離職/転職を余儀なくされます。

例えば、10名のスタッフで運営している事業所の人員配置で考えると、

現状の看護師3名の人員に合わせるのであれば雇える療法士は2人です。

残りの５人は離職せねばなりません。

10人のスタッフ規模を維持しようとすれば、
看護師3人を採用して療法士3人を解雇しなければなりません。

療法士だけの問題ではない

事業所としては事業規模を維持していくためには看護師の雇用を推進していかねばなりません。

ところがどっこい、訪問看護ステーションに勤務している看護師は
全就業看護師128万911人のうち５％（5万1740人）に満たないという調査結果^※が出ています。
※出典：GemMed | データが拓く新時代医療「2020年末、全看護師の4.9％（常勤換算では4.6％）が訪問看護ステーションに勤務―厚労省」



訪問看護業界の看護師不足は以前から深刻な問題になっていますが、そもそも在宅に働きに出ている看護師の母数が少ないのです。

人員基準が6：4位なったからといって療法士を解雇した分の穴埋めは容易には出来ないのです。

そうなると次に起こることは

人財を必要としている事業所が看護師の給与を引き上げることです。当然その分、療法士の給与は上げにくくなります。現在、歩合制を取っている事業所の給与体系も維持できなくなります。

おそらくそれでも人財は集まりきらないでしょう。そうなると次に起こるのが制度の改定です。

看護師訪問の報酬単価の引き上げ、新規加算項目の追加、人員配置加算、専門的な技能への加算（現在でも専門管理加算、看護体制強化加算等があります）などが盛り込まれて看護師がより算定を上げやすいシステムが構築されて行くことになります。

とは言え、引き上げだ加算だと言っても財源は限られています。

どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。



どこを減らすと思いますか？

給与が上がらない & 下がる

報酬単価は常に看護師よりも低い

訪問看護で事業所が算定を上げる時に用いる”サービスコード”といものがあります。いわゆる料金表です。

看護師訪問訪問する際のサービスコードは４つ基準が設けられています。時限的に報酬単価も変化していきます。

それに対して療法士は２つだけです。
しかも、訪看Ⅰ5・2超…60分に関しては報酬単価がー10％されるルールになっています。

ナンバリング的にも看護が１・２・３・４と続いて療法士が５ですので、看護のために作られている制度であることが分かります。

単位は円に直すと、×10した数字になります。つまり、

　　　訪看Ⅰ1…20分未満　＝　3,130円
　　　訪看Ⅰ2…30分未満　＝　4,700円
　　　訪看Ⅰ3…30分以上　＝　8,210円
　　　訪看Ⅰ4…1時間以上 ＝　11,250円


それに対して、療法士は293単位×時間数（20分刻み）で計算します。

　　　訪看Ⅰ5…20分　　　 ＝　2,930円
　　　訪看Ⅰ5…40分　　　 ＝　5,860円（293単位×２回）
　　　訪看Ⅰ5・2超…60分 ＝　7,920円（‐10％計算なの264単位×３回）

療法士の60分訪問は、看護師の30分以上1時間未満訪問よりも報酬単価が低いのです。

報酬改定の度に下がる療法士の報酬単価

冒頭でも触れましたが、療法士の報酬単価（訪看Ⅰ5）は報酬改定の度に引き下げの一途を辿っています。

つまり、訪問看護での療法士の給与は毎年上がるどころか、

3年に一度下がる　のです。

加えて、訪問看護を本来の在り方に戻そうとする流れも続いていくことでしょう。

より看護が働きやすく算定が上げやすく遣り甲斐を持ちやすくなる収益構造・算定構造になっていきます。



どこかを増やせばどこかを減らさなければなりません。



どこを減らすと思いますか？

の答えは、療法士の報酬単価をみれば一目瞭然ですね。

常にキャリアデザインを考えろ　～３つの性質～

なにが いつ どうなるか は誰にもわかりません。

極端な話、来月にでも転職できるように備えておきましょう。まずは、

自分はどうゆう人間で何が出来るのか、何のために働いていて、何をしたいのか

を今のうちから整理しておくことが大切です。

ここをしっかりと理解して行動をしている人は、進むべき方向性が見えているわけですから
自ずとキャリアや経験・スキルが積み上がっていきます。

ここでは　３つのストック（性質）　のお話をしたいと思います。

スキルのストック

療法士は職人でもあります。自分が何が得意で対外的に何が出来るのか自信をもって説明できるように実務に取り組む習慣をつけましょう。例えば、

”あなたは今の職場で何の業務をしていますか？”　

という問いに対して、

×　「訪問看護で高齢者の家に行ってリハビリをする仕事をしています。」

〇　「在宅で脳梗塞の後遺症に悩んでいる方に対して、ご自宅に訪問して生活の実用的な動作の獲得の為にリハビリをしています。脳神経系のリハビリテーションは好きということもあってよく勉強会に参加しています。認定も持っています。他にも、認知症のケアが必要な方に対して回想法を用いて・・・・」

信頼関係のストック

キャリアデザインとは、何も資格取得や経験に限ったことではありません。

働き口を紹介してくれる知人でも良いです。職場に招き入れてくれる友人でも良いです。

多面的で広がりがある信頼関係

を作っておくこともキャリアデザインを考える上では重要になってきます。
これは人脈とは異なります。スキルのストックがあることで信頼関係のストックがより深く構築されていきます。

人間性のストック

やれる時に困難に挑戦していきましょう。新しいことでも良いです。難しいことでも良いです。

前記事から共通していることは仕事だけをして生きていかない、つまらない仕事をしないということです。

”若い時の苦労は買ってでもせよ”　という言葉がありますが本当にその通りだと思います。

困難を乗り越えてきた人には困難を語る資格が生まれます。
それは人間性を一回りも二回りも大きくさせてくれることでしょう。

例えば、管理職に就くのであれば早い方が良いです。
40代になると体の無理がきかなくなるという話はよく聞きます。
療法士に限らず、管理職を経験することで物事の見方・捉え方が広く深くなっていきます。
これは”臨床だけ”ではなかなか身に付きません。

前記事で”管理職にはなるな”とお伝えしましたがこの項目の本意は、

”困難に直面した時に自分がどのように乗り越えていけるのか”を経験/体感する　

というところにあります。

実は困難に立ち向かい打破していく経験が出来る機会や時間は長くはないのかもしれません。

※出典：PRESIDENT Online「学歴と資格は20代で有効期限が切れる…40代で”天職”に就ける人だけが知る｢陰の努力｣3つ」

まとめ

今回も前回も業界に大して批判的な内容をお伝えしたいわけではありません。

現在、比較的に給与水準が高いとされている訪問看護ステーションでの療法士の勤務ですが、

　という警鐘を鳴らしたいのです。

それでも

「いや！在宅に居る方々はリハビリテーションを必要としている！署名活動だってそれを裏付けている！国は、看護協会は、リハビリ難民を作る気なのか！」

という意見も出てきそうですが、それは論点ずらしであって

訪問看護ステーションは看護師が主役で活躍する場である

ということに間違いはないわけです。

これからの訪問業界は必ずしも療法士が働きやすい給与体系にはならないかもしれません。

もちろん働くことは給与だけが目的ではありません。

安いから悪い　高いから良い　という話でもありません。

いろいろと書きましたが、訪問分野はとても素晴らしい分野だと思います。

僻地などでは医療機関に行けずに困っている方々にも質の高い医療が提供できます。

寝たきりや重介助などで自宅から出られない方々にとっても我々は救世主です。



今にも後世にも大切なことは受け継いでいく必要が有ります。

大切なことは　

療法士自身が自分のビジョンを持って自分の舵きりを自分で行っていくことだと思います。

上述した３つの性質が身に付いていればどんな環境でも自分を発揮して活躍する事が出来るでしょう。

この一連の記事が読んでくださった方の療法士人生や何かの足しになれば嬉しいです。